我国于2009年启动新一轮医疗体制改革，坚持“保基本、强基层、建机制”的原则，紧紧围绕“医疗、医保、医药”三医联动，推动实施分级诊疗，破解医疗资源不平衡、群众看病难问题。近日，本报记者随国家卫计委组织的调研组赴甘肃调研医改情况，近距离感受医改带给基层的深刻变化。对于医药企业来说，了解各地医改实施情况，能够进一步理解医改核心，及早调整战略布局，跟上改革步伐，尽最大努力保障药品安全性、有效性、可及性。
5月的兰州正是万物生发时节，在黄河沿岸这片狭长的土地上，医疗资源分布不均衡，医疗支付能力有限的情况更为突出，一次看病可能付出一个农民全年的劳动所得。而目前，随着分级诊疗在甘肃省的快速推进，农民看得起病，敢于迈进医院大门正在成为现实。
“实施分级诊疗后，新农合最高报销比例达到了70%，一方面是来医院看病的农民多了，另一方面，往大医院跑的患者少了。2016年，我院门急诊113267人次，较2015年增加了9124人次。”5月12日，兰州市榆中县和平中心卫生院院长于飞对记者说。
农合基金发挥杠杆作用
记者在和平中心卫生院院内看到“兰州市乡级分级诊疗病种及住院费用限额标准（中西医同病同价）”的醒目公示，慢性扁桃体炎、急性肠炎、小儿支气管炎、上呼吸道感染等50个常见病种列于其中，每一个病种都规定了费用限额标准、新农合支付和自付限额。
据了解，目前甘肃省分级诊疗制度初步建立，按病种付费改革有效落实。按照统一部署，省级医院限定50+n、市级医院150+n、县级医院250+n、乡镇卫生院50+n病种的定额付费标准，医疗资源对应病种呈现出完美的橄榄型结构。
甘肃省卫生计生委主任、省医改办主任郭玉芬介绍，分级诊疗划定病种后，畅通了上下转诊通道，通过支付改革实现分级诊疗的刚性约束，对病情简单、无复杂并发症等情况的患者直接到省市级大医院就医的，降低报销比例或不予报销。记者参看兰州分级诊疗病种及费用参考标准，能够感受到支付杠杆引领的力度之大。以慢性扁桃体炎（非手术）病种为例，县级医院的基准价格为1500元，乡级卫生院为500元。
“我院从2015年以来选取了250个病种实行分级诊疗，落实单病种最高限额补偿政策，取消了分级诊疗病种的起付线，全部医疗费用纳入新农合补偿范围，将报销比例由原来的67.56%提高到70.26%，住院患者受益水平明显提高。比如腰椎间盘突出症分级诊疗限额标准为2800元，新农合补偿限额为1960元，患者自付限额840元，治疗期间超出限额标准费用由医院承担。如果按照病种报销，总费用也是2800元，在无自费费用的情况下补偿1840元，患者需自付费用960元，较分级诊疗自付限额增加了120元。”于飞说。
事实上，甘肃分级诊疗不仅让患者受益，也让基层医院受益。和平中心卫生院县外就诊率由2015年的17.26%下降到目前的12.12%，县域内就诊率逐步提高至87.88%。2015年4月至今的两年内，医院收治新农合患者8975例，其中进入分级诊疗1794例，未达到定额标准病种1043例，超出定额标准595例，总费用563.57万元，补偿患者414.38万元，医院平衡结余15.89万元。
为减少大医院对基层医院的“虹吸”效应，甘肃严格监管大医院接诊，对于接诊没有基层转诊单患者的行为，一经发现严厉处罚，基本形成了“小病在乡村，大病进医院，康复回县镇”的就医格局。
优质医疗资源下沉
通过基金杠杆管住了患者，那么，乡镇医院是否具备医疗服务能力？
在和平中心卫生院走廊，记者看到了兰州市第二人民医院多点执业专家排班表，共计10名专家轮流排班。和平中心卫生院医保科相关人士介绍，基层医院解决医疗资源短缺问题有三种途径：一是重视在职培训，通过义诊、讲座、继续教育、专家指导等方式加大人才培养力度；二是选派骨干力量外出学习，逐步提高医疗水平；三是通过多点执业、对口支援，依托省市级医院专家传帮带，指导开展新技术、新业务，逐步实现“医生流动服务，病人本地就医”的目标；四是充分利用远程会诊平台，省内专家进行视频交流，实现疑难重症患者异地会诊、本地治疗。
记者在视频会诊室正赶上一次远程会诊。电脑屏幕一端是兰州市二院专家，一端是和平中心卫生院的医生，二者无障碍沟通，对病情深入讨论，最终达成治疗方案。据了解，开始视频会诊前，和平卫生院要将患者病历上传，确定视频时间，有的时候一次会诊多科室参与。“省市级专家们都很忙，视频还做不到时时沟通，但是实施分级诊疗划定病种后，留在基层的疑难杂症也不多，去年以来开展视频会诊不过10次。”该院医务科柏录才说。
“其实，优质医疗资源下沉现在还面临很多难题。比如对口支援专家来一次排班只有60元补助，视频会诊一次有55元诊疗费，这对于本职工作已经非常繁忙的专家来说，更像是公益活动。”一位医院相关人士说。
国家卫计委发展研究中心医疗保障研究室副主任、副研究员顾雪非指出，甘肃实施的分级诊疗，采取的医保支付方式是按病种付费，在当前医保改革试水中，该付费方式有诸多合理性，是发展方向之一。
据悉，2015年甘肃69个县（市辖区除外）、133家县级公立医院全面推开综合改革，对县级公立医院取消药品加成，降低药占比。目前庆阳、白银、酒泉3个试点城市公立医院改革有序推进，白银市率先开展药品带量采购，药价平均降幅8.57%，单品最大降幅达20%。郭玉芬表示，甘肃已经与陕、川、内蒙古、宁等省、自治区签订了《西部省区医用耗材数据共建共享联盟协议书》，预计9月份全省实施“两票制”改革。
（来源：中国医药报）