6月5日，国家医保局、财政部、国家卫健委、国家中医药局等四部委发布通知，宣布疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点工作将在30个城市启动。早在2017年，原国家卫计委选定三明、深圳和克拉玛依作为DRG收付费改革试点，如今，在医保支付制度改革背景之下，试点范围扩大十倍，突显出“下狠心”治理临床用药结构和控制医疗成本的改革决心。

 

无独有偶，财政部官网日前发布消息，将开展医药行业会计信息质量检查工作，检查内容主要包括销售费用真实性、成本真实性和收入真实性，77家药企检查名单中，有28家A股上市公司。此举背后的出发点，无疑聚焦在严厉打击“医疗回扣”“带金销售”等非合规营销行为。

 

受到上述消息综合影响，医药板块自早间开盘便呈下行走势，部分个股甚至触及跌停，资本市场利空效应明显，产业情绪对于政策挥出的“组合拳”感到并不乐观。

 

合理用药强监管

 

管住费用“出入口”

 

按照DRG试点名单通知的政策要求，将按照“顶层设计、模拟测试、实际付费”三步走的思路，确保完成各阶段的工作任务，确保2020年模拟运行，2021年启动实际付费。同时，试点工作明确：

 

完善医保付费信息系统，处理好与试点医疗机构的数据接口，确保试点医疗机构与医保支付系统的顺畅对接；各试点城市要按照国家制定的DRG分组技术规范的要求，在核心DRG（A-DRG）的基础上，根据当地实际，制定地方DRG分组体系和费率权重测算等技术标准，实现医保支付使用的DRG分组框架全国基本统一；各试点城市要按照国家试点工作组的要求和医保信息采集标准，组织医保经办机构和医疗机构上报前三年基本数据。

 

不难看出，本次试点城市扩大，是在总结此前福建三明、广东深圳和新疆克拉玛依试点经验基础上，医保局进一步切入医疗行为合规监管，强化医疗服务和产品购买方的强势姿态，DRG工作的深入推进，意味着医药产品将成为治疗成本，“三医联动”在支付端进行用药把控。

 

一直以来，DRG付费制度改革被认为是医保支付方式改革的重点。早在2017年，国务院办公厅就发表了《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，提出要全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。

 

资深医药市场营销人员在采访中表示，“4+7”带量采购通过大幅度压低药品采购价格，从“入口”约束了药品成本，而在临床用药“出口”，如果医保监管部门无法把控好医生开处方的“笔杆子”，同样无法实现控制医疗费用上涨、平衡医保资金收支的目标。

 

行业普遍认为，从“按项目付费”到“疾病诊断相关分组付费”，安全性有效性存疑、临床需求不明确、不具备临床优势的品种，过去依靠医药回扣和费用营销堆砌的市场，将随着行业转型、合规趋严而逐步失去竞争力，尤其是风口浪尖中的“辅助用药”，将彻底沦为医疗机构的医疗成本，在合理用药监管环境下将受到重点关注。

 

通知提到，各试点城市在开展DRG试点的同时，要进一步完善医保总额预算管理制度，对不能采用DRG结算的病例，进一步推进依据大数据的按病种付费、按床日付费和按人头付费工作，建立多元复合医保支付体系；加强对医保定点医疗机构的管理，指导参与DRG试点的医疗机构完善内部医疗管理制度，强化医疗行为、病案编码、服务质量等方面的监管，健全以保证质量、控制成本、规范诊疗、提高医务人员积极性为核心的管理机制，充分发挥医保支付的激励约束作用。

 

合规营销承压

 

营销费用备受关注

 

在利益驱动的传统销售模式下，安全性有效性存疑、临床需求不明确、不具备临床优势的品种占用了巨大的医保资金。同时，一部分专利过期的进口原研药品，也没有受到“专利悬崖”的价格冲击，无法形成国产替代。

 

“4+7”带量采购、仿制药一致性评价深入推进，DRG合理用药强化监管，无疑促使医疗机构有动力、有意愿选择疗效更好、价格更低的产品，压缩医疗成本。然而，医药产业链从生产、流通到使用，各个环节依然存在复杂的利益积弊。

 

根据最新发布的财政部文件，将围绕费用的真实性、成本的真实性、收入的真实性等四方面做出重点检查，针对医药销售各个环节进行“穿透式”监管，并延伸检查关联方企业和相关销售、代理、广告、咨询等机构，必要时还会检查医疗机构。

 

事实上，“两票制+营改增”实施以来，药品生产企业的销售费用居高不下问题十分突出，其背后存在的医药腐败和财务造假风险，已经备受社会关注和监管重视。

 

近段时间，证监会已经通过问询、致函等方式对不少医药上市公司的财务状况进行了关注，此次财政部发布文件，更进一步表明了国家整顿医药腐败、强化行业监管的坚决态度。

 

业内人士指出，此次检查内容指向性非常明显，“两票制+营改增”催生了大量的CSO，“金税三期”又进一步加速了代理商和CSO转型，但无论选择怎样的方式，市场洗牌留给不合规企业的操作空间越来越小，这都是一个重要的警示。“对于中国医药企业而言，无论跨国药企还是本土药企，未来的合规营销都是主旋律，最终意味着医药价值链的回归——回归临床需求，回归产品价值。”

 

财政部文件提出，本次检查将严格遵循“双随机、一公开”的要求，对与以专家咨询费、研发费、宣传费等方式向医务人员支付回扣的行为，购药品数量、向医疗机构或医务人员销售返点，是否存在药品空转等现象进行重点检查。不难预见，医药市场的转型与升级，将会迎来新一轮结构性调整。

 

DRG付费国家试点城市名单

（来源：医药经济报）