近日，国家医保局发布《关于开展医保基金监管“两试点一示范”工作的通知》医保办发 [2019] 17号（下称《通知》）。

 

据《通知》，按照《国家医疗保障局关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知》（医保发〔2019〕14号）要求，经各省（区、市）医保部门推荐并经国家医保局组织遴选，现将国家医保局基金监管方式创新试点、基金监管信用体系建设试点和医保智能监控示范点（以下简称“两试点一示范”）名单和工作方案印发给你们。

 

工作方案明确了“两试点一示范”的目标任务：

 

利用2年时间，试点（示范点）地区监管方式创新、信用体系建设、智能监控工作取得显著进展，形成可借鉴、可复制、可推广的经验、模式和标准，推动医疗保障基金监管工作取得新突破。

 

▍基金监管信用体系建设试点

 

试点地区可侧重以下一个或几个方面进行试点。

 

一是建立基金监管信用评价指标体系

 

探索基金监管信用体系建设路径，重点探索基金监管信用体系建设相关标准、规范和指标体系，相关信息采集、评价和结果应用等内容。

 

二是建立定点医药机构动态管理机制

 

建立健全定点医药机构分级管理制度和医保医师、医保药师积分管理制度等，探索建立定点医药机构综合绩效考评、末位淘汰等管理机制，把建立健全管理制度和机制、履行服务协议、规范合理使用医保基金、绩效考核等情况，作为对定点医药机构、医保医师、医保药师考核评价的重要依据，将考核结果与预算管理、检查稽核、费用结算、协议管理等工作相关联。

 

三是推进行业自律

 

鼓励公立医疗机构、非公立医疗机构、零售药店、医师、药师等行业协会开展行业规范和自律建设，制定并落实自律公约，促进行业规范和自我约束。

 

四是推进联合惩戒

 

积极推动将欺诈骗保行为纳入当地信用管理体系，建立失信惩戒制度，发挥联合惩戒威慑力。

 

▍医保智能监控示范点

 

示范点地区可侧重以下一个或几个方面推进工作。

 

一是提升智能监控功能

 

针对欺诈骗保行为新特点，完善医药标准目录等基础信息标准库、临床指南等临床诊疗知识库，进一步完善不同规则库，比如诊疗规范类、医保政策类、就诊真实性类等，提高智能监控的覆盖面和精准度。

 

二是丰富智能监测维度

 

在开展按疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点的地区和开展基于大数据的病种分值付费的地区，运用智能监控系统，加强对临床行为的过程监控，丰富大数据分析比较维度，提升监控效果；推广视频监控、人脸识别等新技术应用，开展药品进销存适时管理，完善医保基金风控体系。

 

三是建立省级集中监控系统

 

基于全国医疗保障信息系统建设试点工作，探索在省级集中模式下统一开展智能监控工作，不断提升监控效能。

 

6月5日，国家医保局、财政部、国家卫生健康委、国家中医药局联合印发《按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》。

 

据通知，北京市、天津市、河北省邯郸市、山西省临汾市、内蒙古自治区乌海市、辽宁省沈阳市、吉林省吉林市、黑龙江省哈尔滨市、上海市、江苏省无锡市、浙江省金华市、安徽省合肥市、福建省南平市、江西省上饶市、山东省青岛市、河南省安阳市、湖北省武汉市、湖南省湘潭市、广东省佛山市、广西壮族自治区梧州市、海南省儋州市、重庆市、四川省攀枝花市、贵州省六盘水市、云南省昆明市、陕西省西安市、甘肃省庆阳市、青海省西宁市、新疆维吾尔自治区和新疆生产建设兵团均指定乌鲁木齐市为试点城市。

 

可以看到以上DRG试点城市和开展基于大数据的病种分值付费的地区都将运用智能监控系统，开展药品进销存适时管理，完善医保基金风控体系。

 

▍试点工作进度安排

 

工作总体分为试点启动、试点实施、中期评估、总结评估4个阶段。

 

（一）试点启动（2019年5月—6月）

 

国家医保局确定“两试点一示范”地区名单，印发工作通知，制定工作方案。试点（示范点）地区在省级医保局指导下，结合本地实际制订具体实施方案，并于6月14日前报国家医保局备案。

 

（二）试点实施（2019年6月—2021年5月）

 

试点（示范点）地区按实施方案，开展试点（示范点）工作，及时报告工作进展、成效和问题。

 

（三）中期评估（2020年5月—6月）

 

国家医保局组织开展对试点（示范点）地区工作的督导调研、经验交流、参观考察，促进试点（示范点）地区互学互助，引导先进，督促落后，视情况组织扩大试点（示范点）建设工作。

 

（四）总结评估（2021年5月—6月）

 

国家医保局组织开展对试点（示范点）工作情况的总体评估，总结提炼先进做法和成熟经验，并加以推广运用。

 

其实，国家医保局在医保发〔2019〕14号文中就提出要提升智能监控质量和效率并开展智能监控示范点建设。

 

积极推广互联网+视频监控，稳步推进在部分医药机构主要入口、收费结算窗口等重点区域安装视频探头，实现诊疗数据和服务影像的实时对比、同步在线监控，更好收集和锁定违法违规证据，提升监管效能。探索推进人脸识别等新技术手段，实现监管关口前移。

 

不难看出，国家医保局越来越重视医保基金安全，大力打击骗保，保证医保资金合理使用，逐渐使用智能监控和信用体系等手段，加强对医保定点机构的管理。

 

附：国家医疗保障局基金监管“两试点一示范”地区名单

（来源：国家医保局）