过去五年，我国医保实现了跨越式发展，让过去五年成为群众医保获益最多的五年。2023年，要持续挤压药品耗材虚高价格水分，同时“引导新冠治疗药品合理形成价格”。
多措并举破解“看病贵”
五年来，医保部门探索防范化解因病返贫致贫风险的长效机制，综合帮扶政策累计为困难群众减负近6000亿元。同时，改革门诊保障政策，推动建立职工医保门诊统筹，建立健全高血压、糖尿病门诊用药保障机制。挤压药品耗材虚高价格水分，国家组织集采7批294种药品平均降价超50%，三批四类耗材平均降价超80%；叠加地方联盟集采，累计降低药耗费用超4000亿元。
不仅如此，五年来，相关部门通过谈判降低新药价格，250种新药平均降价超50%并纳入医保报销，群众更快用上原本用不起的救命药。
打击欺诈骗保，累计检查医药机构318.9万家次，处理154.3万家次，追回医保基金771.3亿元，曝光典型案例24.5万件，评定184家医药企业失信等级并实施惩戒。
另外，医保系统支持疫情防控，第一时间实施“两个确保”政策，全力保障患者救治费用；全力保障疫苗和接种费用；推动降低疫苗、核酸检测、抗原检测等价格超九成。异地住院就医直接结算率提高到60%以上，累计结算超6000万人次。扩大长期护理保险制度试点，试点城市增至49个，惠及超180万名失能群众。
医保脱贫攻坚助力近千万户因病致贫家庭精准脱贫，实现1亿多脱贫人口“基本医疗有保障”。医保目录内药品数量较2017年新增618种。我国药品价格指数连续五年下降。集采品种中使用高质量药品的患者比例从50%提高到90%以上。在广大参保群众获得感持续增强的同时，药品“带金销售”的空间持续被压缩，越来越多药品生产企业走上重创新、重质量的发展新路。医保基金监管初步形成对欺诈骗保的强大震慑，辅助用药、高值医用耗材等被滥用的情况初步逆转，助推医疗卫生事业走上健康发展的道路。
持续推进集采改革
集采工作是国家医保局成立以来的一项重要改革措施，这项工作使药品耗材价格真正降下来，民生保障温度真正升上去。在价格下降的同时，改革也进一步净化了市场环境，重塑了行业良好的竞争生态。
国家组织药品联合采购办公室相关负责人表示，开展集中带量采购改革的初衷，就是把药价虚高的水分挤出去，促使药价回归合理水平，降低群众费用负担，使患者用得起药。
除了药品的集采以外，高值医用耗材的集采工作也为老百姓带来了切实的好处。高值医用耗材的集采工作始于冠脉支架，中选的冠脉支架价格降幅达到93%。2021年1月，冠脉支架集采中选结果开始实施后，群众负担显著减轻。据北京市测算，接受支架植入的患者平均个人负担下降1万元。同时，很多原本用不起支架、用不起铬合金支架的群众也用上了“质优价宜”的铬合金支架。冠脉支架破冰之后，人工关节、骨科脊柱类高值医用耗材集采的工作也顺利推进，相关中选产品均价从数万元下降至数千元，平均降价超80%。
医保基金是人民群众的看病救命钱，其使用安全涉及广大群众的切身利益，关系医疗保障制度健康持续发展。近两年，保障医保基金使用安全的政策相继出台。2021年1月15日，《医疗保障基金使用监督管理条例》正式颁发，解决了此前基金监管面临如何依法行政、科学执法的问题，以及监督检查程序和措施缺少明确规定、各地标准不尽统一、处罚时自由裁量权较大等问题。2022年11月，国家医保局、财政部联合制定了《违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》，该办法于2023年1月1日正式施行。
据悉，国家医保局将持续加大基金监管力度。开展基金监管安全规范年行动和医保反欺诈大数据监管试点。加大飞行检查力度，各级飞检力争实现辖区全覆盖。依托智慧医保赋能非现场监管。探索适应新型支付方式的监管机制，守护好人民群众的每一分看病救命钱。
引导新的药价形成机制
2023年，医保在机制上会越发成熟，更多行业大事也将开启。
上半年，除了备受关注的第八批国采外，还有地方集采。按照国家医保局2023年最新工作部署，2023年要持续挤压药品耗材虚高价格水分，并开展新批次国家组织和高值医用耗材集采，扩大地方集采覆盖品种，实现国家和省级集采药品数合计450个。分级诊疗工作推行至今，仍存在一些“堵点”，2023年更加强调通过调控异地就医医保报销额度的方式，尽量减少看病群众的跨区域流动。
此次会议要求，2023年要切实做好实施“乙类乙管”后新冠病毒感染患者治疗费用医疗保障工作，方便群众享受直接结算服务，加快费用清算结算速度，减轻救治医疗机构垫资压力。同时，加强生育医疗费用保障，统一规范生育津贴支付政策，落实探索将灵活就业人员纳入生育保险覆盖范围。
值得一提的是，2023年，相关部门将开始“引导新冠治疗药品合理形成价格”。
对此，有分析人士指出，这对之后的非集采、非谈判药品价格的形成有一定影响。以“新冠治疗药品合理价格”为代表的新的药价形成机制，根据日前国家医保局发布的《新冠治疗药品价格形成指引（试行）》，整体遵循几大规则：企业自主定价、政府与行业共同监督，全周期多层次引导。
事实上，这不同于集采、医保谈判所形成的价格机制，给了药企更多的自主权。专家表示，一方面，价格的制定涉及到原料、成本、销售、研发等的占比；另一方面通过提升挂网率，加强对药品底价的探索，对企业全周期的引导。这也意味着在这种机制下，药价并非一直不变，加上全国统一招采系统的动态监测，药品价格无论是在制定方面，还是在市场端，都将被挤出多余水分。
（来源：中国医疗保险）