DRG/DIP支付方式改革，是医保领域的深层次变革，给医保基金审核监管工作带来新的挑战。按照国家三年行动计划安排，各省市加快推进“四个全覆盖”工作，DRG/DIP医保基金在住院医保基金的支出占比将达到70%。为积极应对新形势新挑战，加快推进DRG/DIP基金审核监管新机制建设势在必行。
一、新形势新挑战的逻辑内涵
（一）医保基金违规使用情形发生深刻变化
DRG/DIP付费后，医疗机构使用医保基金的方式由“按项目”结算变为按病组（种）“打包”结算。这将对医疗行为产生显著影响，原来按项目付费下的“重复收费”“分解收费”等传统违规行为将得到有效遏制。由此，医院的骗保方向和基金监管的审核重点也将随之发生重大变化，传统的“重点查处违规多收费”等旧有基金监管思路不再适用。这就需要医保部门加快转变理念，加大对高套分组、分解住院、转移住院费用、服务不足等违规问题的审核监管。
（二）DRG/DIP改革公平公正环境迫切需要
原按项目付费时期，某医疗机构违规使用医保基金，不对其他医疗机构造成影响；对该医疗机构进行罚款扣费，也与其他医疗机构关系不大。DRG/DIP付费下，各医疗机构共同分享区域总额预算一个“蛋糕”，成为使用医保基金的“命运共同体”。部分医疗机构出现高套分组、分解住院等违规行为，违规虚增服务量（权重/分值总数），从中获利；虚增的服务量同时会造成区域内费率（点值）贬值，各医疗机构的付费标准均下浮，其他医疗机构权益受损。如果不尽快开展与DRG/DIP相适应的审核监管，将会影响付费改革公平公正环境，医疗机构对DRG/DIP付费改革产生信任危机，甚至导致“劣币驱逐良币”。
二、新形势新挑战的应对措施
医保部门应主动应对挑战，积极做好DRG/DIP付费新形势下基金审核监管工作。
（一）纳入协议管理，明确违规情形具体内涵
《医疗保障基金使用监督管理条例》于2021年初颁布，当时DRG/DIP付费尚处于试点改革阶段，《条例》对DRG/DIP基金违规使用情形缺乏上位法规定，使得DRG/DIP基金行政监管工作受到一定制约。应充分发挥经办机构的协议管理职能，以国家三年行动计划和经办规程为指引，按照DRG/DIP付费技术内涵和逻辑原理，明确违规行为具体内涵，与医疗机构协商达成共识后纳入协议具体条款。
相关协议内容供参考：1.高套分组。通过修改病历记录，调整诊断与手术操作编码等方式，造成上传的医保基金结算清单数据与病例实际情况不符合，将低权重（分值）病例分入高权重（分值）病组的行为；2.分解住院。将一次连续、完整的入院诊疗拆分为两次及以上入院的行为（急诊除外）；3.转移住院费用。将病人住院费用分解到门诊或院外的行为（政策允许的特殊情况除外，如：双通道药品）；4.服务不足。通过各种形式，拒绝急、危、重症患者入院治疗，缺少必需医疗服务的行为。
DRG/DIP费用审核不再局限于查看相关费用明细和“三目录”管理规定，要调阅电子病历，深入到临床诊疗、检验检查、药品耗材使用的全过程。
（二）加强数据质控，提升结算清单数据质量
医保基金结算清单是定点医疗机构向医保部门申请费用结算的有效数据凭证。DRG/DIP付费下，医保基金结算清单尤其是疾病诊断与手术操作编码的数据质量，直接影响病例入组情况，与基金支付挂钩。持续做好医保基金结算清单落地应用，一是强化业务编码数据治理。疾病诊断与手术操作编码要符合结算清单填写规范，“三目录”编码应是有效的国家医保标准编码，14项医疗收费信息应按照国家归集映射口径准确归类；二是压实医疗机构主体责任。指导医疗机构明确医保、病案、临床等具体职责，院内医保办发挥好牵头带动作用，病案室对主要诊断、主要手术操作编码进行编写或调整时，需经临床主诊医师确认，确保编码符合临床实际情况。三是做好清单数据质控校验。基于医保基金结算清单填写规范和国家归集库数据判定规则，制定质控规则，及时向医疗机构反馈报错结果。定期通报结算清单数据质量，纳入协议管理和年度履约考核评价。
其中，要重点关注病案首页和结算清单对“其他诊断”的不同要求。《病案首页填写规范》要求医疗机构填写“未治疗的疾病”，《医保基金结算清单填写规范》要求医疗机构不得填写“对当前住院没有影响的早期住院的诊断”。如果医疗机构按照“只抓不填”的规则从病案首页数据直接转换为结算清单数据，会导致病例中本次未做治疗的既往病史上传，进入并发症/合并症组，成为DRG/DIP付费下的“高套分组”违规病例。这属于医疗机构的“无心之过”，应与其他主观故意高套分组行为区分，通过培训指导予以解决。
（三）强化审核结算，压实医疗机构管理责任
加快转变DRG/DIP付费审核理念，通过案例分析等方式尽快探索出适应DRG/DIP的费用审核方法路径，加大对高套分组、分解住院等新型违规行为的审核及违规费用扣除力度。加快DRG/DIP智能审核机制建设，完善相适应的规则库和知识库，加快由人工抽单式审核向智能审核全覆盖转变。推动审核关口前移，引导医疗机构提高费用合规性管理意识，具体方法有：一是纳入协议履约考核评价。对DRG/DIP违规病例，扣除违规费用的同时，根据违规病例数量及严重程度，在年度履约考核评价中扣分，并与质保金兑付、结余留用与超支分担比例、系数调整等挂钩；二是违规病例不参与年终清算二次分配。扣除的违规费用属于当年度DRG/DIP区域总额预算可用资金，在年底对此部分资金进行清算时，违规病例不参与分配。
（来源：中国医疗保险）