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由被动变主动,DRG/DIP下的医院临床路径实施需要绩效协同管理

发布时间:2022-03-20

    临床路径(Clinical pathway)是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序,是一个有关临床治疗的综合模式,以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法,最终起到规范医疗行为、减少变异、降低成本、提高质量的作用。

医院推行临床路径的阻力


    实行临床路径的初衷是在削减不必要的服务、降低医疗成本的同时,维持并促进医疗服务的质量。2009年,公立医院最早落实的新医改政策是“绩效考核”和“质量管理”,临床路径则作为重要的管理切入点。源于此业务需求,席卷全国的电子病历系统需求爆发。


    前期,外部环境为按项目付费,犹如“医生点餐医保买单”,医院要获得较好的收益,就需要做更多的项目,从而增加了很多不必要的医疗服务,诱导“看病贵”,造成有限医保基金支付“压力重重”。医保采取“机构总额预算和次均费用考核”,各家医院为了争取“医保总额预算”不下降,防止下年医保总额预算“蛋糕”份额缩小,会相应地采取“超额预算”策略。


    因此,规范的临床路径,会影响到医保支付结算水平,从而直接影响医院的收益;影响医生的医疗决策行为,进而影响医生的收入待遇。要医院用临床路径“削减不必要的服务”,阻力可想而知。


医保支付方式改革赋能医院“临床路径”


临床路径的推广与支付方式息息相关。


    国家医疗保障局《关于印发DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划的通知》公布,让DRG/DIP 支付方式改革进入“深水区”,通过三年的时间实现“统筹地区、医疗机构、病种分组、医保基金”四个方面全面覆盖。


    2021年国家药品抽检共抽检制剂产品15899批次。经检验,15861批次产品符合规定,38批次产品不符合规定。抽检的130个品种中,全部样品符合规定的制剂产品有108个,共12419批次。其中,化学药品有70个品种7674批次,中成药有35个品种4681批次,生物制品有3个品种64批次。

1. 化学药品


    DRG/DIP支付方式,广义上都属于病种打包支付范畴,与按项目付费不同,是基于按病种预付费支付方式,等于给每个病种定了支付结算的最高价,倒逼医院在有限的医保支付范围内,保证医疗质量安全的前提下,优化和降低成本,获得合理的病种盈余。犹如医保“先买单”医生“配餐”,医院医疗收入与医保支付结算形成的差额,医保不再“欠”医院。


    积极开展DRG/DIP支付方式改革,推动医疗机构内部运营管理机制的根本转变,可为临床路径创造最合适的推广环境。临床路径作为保证医疗质量、规范医疗行为的管理工具,只有在DRG/DIP支付方式改革的前提下,才会引起医院高度重视,才会发挥最大的作用,才会从“被动”变“主动”。


实行临床路径的意义

1.提高医疗质量,减少医疗差错,节约成本


    临床路径经过多学科专家依据循证医学研究制定,使医务人员工作有章可循,提醒医务人员什么时间该做什么,怎样做,避免制定治疗方案时的随意性,规范了医疗行为,减少了过度用药、过度检查、过度治疗,提高了病种的收益。

2.提高工作效率,降低平均住院日


    通过明确医疗职责,减少治疗环节间瓶颈,提高工作效率;使临床过程程序化,明确规定患者检查与治疗的时间安排,避免了各种原因造成的时间浪费,有效降低住院病人的平均住院日。对于防范感染、合并症、质量事故、医疗纠纷等,都具有重要的作用,间接降低了病种质量成本,提高了效益。

3.激励医院进行病种结构调整,加强人才和学科建设


    “临床路径”促进病种结构调整,通过临床路径管理,在DRG/DIP病种成本核算的前提下,激励医院进行病种结构调整,加强人才和学科建设。


    大部分病例纳入临床路径集中管理,医生有更多的时间和精力研究疑难复杂病症;


    住院医师可以得到临床训练,更快地掌握诊疗流程和规范;


    护理人员可预先得知对患者应提供的护理及愈后服务,使护理活动更具规范性。

4.促进院内药物合理使用


    在医保支付方式改革下,药品、药事变为成本部门,要在药品集采、医药分开的形式下,积极转变药事管理模式,进行内部革新。临床路径在用药方面有严格的把控 ,在抗菌药物的选择上,要以《国家基本药物临床使用原则》和《抗生素临床应用指导原则》为判断基础,建立临床路径管理的药品监督机制来规范医师用药行为,促进合理用药。

5.满足患者知情权,增加患者满意度


    通过临床路径减少医疗成本而不影响治疗效果,使患者少花钱,看好病,一定程度上满足了患者的知情权。

医院运营绩效管理如何配套“协同”临床路径的推行


    推行临床路径,需要医院运营绩效管理改革配套“协同”,才能更好地发挥临床路径的最大作用。绩效激励引导主要方法和措施包括:


    第一,筛选各科集中度较高的前5-10种的优势病种,进行临床路径管理;


    第二,对筛选的优势病种,按照前3年费用数据,进行循证回归分析,测算费用均值和中位值,为制定临床路径费用管理提供决策参考;


    第三,预测DRG/DIP医保支付水平,与临床路径病种循证回归分析费用对比比较,探索合理费用水平;


    第四,设定绩效系数,按照临床路径病种医保DRG/DIP医保支付水平,盈余贡献情况及病种疑难风险程度(CMI)等,设定绩效系数;


    第五,绩效核算到临床路径病种到主诊医师,对于临床路径变异的病种,绩效打折计算。


(来源:中国医疗保险)