医药技术进步是医疗卫生支出不断增加的首要因素，也是医疗保障筹资规模不断扩大的根本原因；而医疗保障制度的发展和完善又增强了医药产业对研发新技术的动力，因此医药技术进步和医疗保障制度之间属于协同发展关系。从长期看，因为技术进步，人们愿意为医疗健康服务支付更多。然而，短期内各国都面临高额医疗费用持续增长的压力，主要原因之一是大量新药、新医疗设备和新治疗方法的涌现。

    为确保医疗保障制度的可持续性，各国在完善筹资机制的同时，通过动态调整医保待遇，最大程度满足民众的健康需要。医疗保障待遇调整受各国经济、政治、文化、管理体制和治理结构以及在资源分配时的价值取向等共同影响。

国际经验：卫生技术评估（HTA）的应用和创新支付

    将新药物、设备和技术纳入保障范围的决策过程依赖于一套定义明确的标准，将卫生技术评估（HTA）结果与基于价值的判断相结合，尤其对于药物而言，经常需要比较效果和经济评估的证据。越来越多的国家在评估和决策过程使用由HTA提供与新医疗技术有关的科学和技术证据。

    HTA本身存在成本和收益问题，也引发了一些技术和伦理问题。评估过程中相关证据和数据的缺乏是面临的挑战之一。各国一直不愿意明确和发布增量成本效益比（ICER）阈值，世界卫生组织建议将ICER小于人均GDP的卫生干预措施视为非常具有成本效益，将ICER在人均GDP的1至3倍之间的干预措施视为具有成本效益。此外，融合医学、医疗设备和信息系统多重创新的新技术出现，给传统评估方法带来了挑战。

    在大多数OECD国家中，药物经济学评估包括可负担性或预算影响分析。如果根据其他标准认为某一药物应纳入保障，高出预算影响不太可能成为否决的理由。在某些国家（如法国和荷兰），预算影响分析决定了是否对药品进行经济学评估来为决策提供依据。当前药品支出趋势可能会迫使各国明确预算影响分析在其决策过程中的作用。在一些国家，“负担得起”的观点首次被正式用于限制获得有效和成本效益高的治疗。

    在支付创新方面，基于药品价值框架下的风险共担方案（Risk Sharing Schemes）突破了以往传统支付方式的固有制约，包括量价协议（Price-volume Agreement）、折扣协议（Discount）、费用上限协议（Expenditure Cap）、证据发展支付协议（Coverage withEvidence Development）、结果保证协议（Outcome Guarantee）、按适应症定价、增值协议等在一些国家开展了探索，取得了不同程度的效果。

我国探索：机制建设、价值导向和支付创新

    我国对医药技术的医保支付，正处于建立和完善机制的阶段。以医保药品准入为例，机制建设包括更加科学、透明的评审制度和程序，以及在此基础上如何进一步形成相对成熟的目录动态调整机制。目前药品进入医保目录的路径有专家评审制和谈判准入两种，前者适用于一般药品，后者适用于价格明显高于市场同类药品或者无竞争者的新药。动态调整涉及调整频率、周期以及退出机制等。

    价值导向，即我们对纳入保障范围药品的基本价值判断，包括临床必需、救命救急、基金可承受、参保人可负担等。简而言之，是否优先纳入目录主要体现为药物经济学价值，既不是单纯追求药品临床疗效的最大化，也不是单纯追求药品价格的最小化，而是药品的（增量）成本效果。当然，药物经济学并不是也不应是唯一的价值标准——安全、有效、可负担是狭义的价值，更广义的价值还包含伦理、社会公正、选择权、创新等。

    需要注意的是，医保目录只是反映医疗保障水平的一个方面，我们还应关注与其紧密关联的其他方面和改革措施。在筹资水平既定的情况下，如果目录范围过于宽泛，则会影响保障的高度即报销比例——这是保障水平的另一重要维度，也是公平性的重要指标。倘若两者不可兼顾，应优先确保充分的报销水平以确保低收入人群的可及性。基本医保的目录应坚持保基本，更宽泛的保障可以通过商业健康险等补充保险来解决。从改革的趋势来看，医保改革总体上是从被动支付者到战略购买者的角色转变，医保基金的使用更加关注人群的健康需要和健康绩效，支付方式更多强调预算控制管理。以住院服务为例，在以DRG为代表的定额付费方式下，药品成为医院的成本，激励机制即是鼓励医院提高技术效率、使用成本效果好的药品以缩短住院周期。以一致性评价为基础的药品支付标准机制，亦是鼓励医患双方合理用药，尽可能优先使用成本效果好的药品。也就是说，上述支付机制一旦成熟，传统的正向清单式的医保目录作用就淡化了，甚至只需建立高值耗材、特殊药品的负向清单即可。在一般情况下，当医院和医生可以自由使用除负向清单外的已获准临床使用的药品时，会比当前追求的目录动态调整机制更为机动灵活。

    我国在费用上限协议、按疗效支付等创新药的支付创新方面亦有相关探索。广州市2010年针对肺癌患者的高价靶向治疗药物提出了医保支付方案，按照治疗后3个月、6个月、12个月的病情发展核定药品报销水准。浙江省2017年推出的肝移植手术医保按绩效支付方案，出院支付70%，然后根据患者术后一年和三年存活情况追加支付医疗机构，并在五年后根据患者生存情况、医疗质量、费用负担等因素对医疗机构进行绩效评价，予以相应激励。成都市《关于建立重特大疾病医疗保险药品目录的工作方案》中规定，谈判药品实际使用基金额超出药品生产企业或药品供应商预计使用基金一定额度后，由药品生产企业或药品供应商与医保基金对超出额度部分实行“按级距、按比例”分担，若无正当理由严重超出基金额度的药品则退出目录。国家医保局在2019年药物谈判中引入了创新支付概念，允许企业在递交谈判药品相关材料时提供风险分担支付方案，但未实际实施。

    所有的创新支付协议都有其弊端和争议，实施需要数据基础和其他相关条件。我们应根据国情循序渐进，在多层次医疗保障体系下系统考虑相关问题，而不是仅仅依靠基本医疗保障制度。而当前所处的阶段，药品的目录准入、集中采购（量价协议）、支付标准、支付机制创新相关改革措施的科学性、协调性和整体性，则决定了我们能否实现多元价值导向的改革目标。改革过程的监测和及时评估改进，显得尤为重要。

（来源：中国医疗保险）