坚持医保改革和医疗改革的系统集成、协同高效，是促进“健康中国”战略实施，促进医疗和医保高质量发展的关键路径。医保和医疗的协同改革，意味着两个领域的政策和管理体系要基于“以患者利益为中心”，持续互动磨合并相互完善，在“双重变革”中释放改革红利。

    当前，医保改革和医疗服务体系在发生哪些深刻变化？医保与医疗在改革中发生了哪些“化学反应”，积累了哪些实践经验？

医保医疗正发生深度变革

    当前，我国现行医疗服务体系正从单体走向整合。2017年，国务院办公厅印发《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》。5年来，各地落实《意见》要求，形成了城市医疗集团、县域医共体、跨区域专科联盟和远程医疗协作网等多种医联体组织模式，也出现了基层数字健共体、专科专病（慢病）医联体、药械医联体等新模式，可谓百花齐放。

    无论哪种形式的医联体，其根本目标都是为了提高医疗服务体系运行效率。至今为止，这些模式尚处在成长发展阶段，为了实现建设目标，要全方位研究分级诊疗、药品采购供应、内部绩效分配、医保支付等在内的政策配套。其中，医保支付制度的配套至为关键，也是各方最为关切的议题。

    从2017年6月国务院办公厅印发的《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，到2020年2月印发的《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》，都明确提出推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。2021年11月，国家医保局印发《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，明确了“十四五”时期DRG/DIP支付改革的时间表、路线图。

    当前，我国医保支付方式改革正实现三大转变，即从后付制转向预付制、从核定单个机构医保基金额度转向区域预算管理、从单一支付转向复合支付方式。

用好支付杠杆调节服务供给

    调节医疗服务供给是医保支付方式改革的重要目标，而“管用高效”是医保支付方式改革提出的要求。“管用”是指对医疗卫生资源配置总量和结构发挥杠杆作用，在促进医院主动控本降费中发挥“引擎”作用，在分级诊疗制度建设中发挥协同作用。“高效”是指通过支付改革，能提高医保基金使用效能。具体表现在以下几个方面。

    医保基金更加安全有效。一是科学制定区域总额预算，划定区域医保基金“安全线”。二是提高医保基金使用效能，在区域总额预算下，发挥支付方式的杠杆作用，促使医疗机构主动减少不必要的资源消耗和过度医疗，促进区域内医疗机构按专业分工，形成良性竞争。

    更加遵循医疗服务规律。按照统筹区内设定的预算总额，倒逼区域卫生资源配置科学规划，避免资源配置总量失控失当。在微观层面，激励医院服务更多的患者，也愿意收治更多的疑难杂症、危急重症患者。同时，引导各医疗机构提升管理能力，遵循临床路径，实现自身的高质量运行。

    更好保护患者健康。一是引导医疗机构提高精细化管理水平，不断优化临床路径，有效降低患者的就医成本。二是提升患者就医体验。当区域内医保总额限定、医院额度不限时，患者“用脚投票”就成为医院之间竞争的关键。

    有效降低财政筹资负担。一方面，医保支付方式改革使医保审核关口前移，建立了政府、医保、医院各方统一的价值尺度，实现从事后审核向事中拦截和事前提醒的延伸；另一方面，有效调动医疗机构控制成本的主观能动性，降低政府财政筹资负担。

灵活适配适应不同协作模式

    医保支付方式改革突出强调区域总额预算，而不是单个医疗机构预算总额。无论是单体医院还是各种形式的医疗联合体，都是在区域总额预算的框架下实施医保支付。在不同模式的医疗联合体中，医保支付方式应灵活搭配与组合，以适应不同的服务体系的组织形态和协作模式。

    在地市级统筹体制下，县域医共体医保总额付费要处理好两个层次的关系。

    一是地市级医保区域总额预算与县域医共体包干总额之间的关系。这属于地市级统筹区对所辖县域医共体进一步切分总额“蛋糕”的问题，关键是科学测定县域医共体医保支付总额。

    二是医共体包干总额与成员单位医保支付结算的关系。要注意各成员单位的医保支付标准的统一性，即按照统筹区所测定的住院按DIP病种或DRG病组为主的复合支付方式及其支付标准，门诊按人头（目前还以按项目付费为主）付费方式及其支付标准。所出现的包干总额与各成员单位结算后的差额，则为医共体包干结余或超支，由医共体与医保按照“结余留用，合理超支分担”的原则进行结算。

    与通常意义上的医共体有所不同，专科专病（慢病）医联体是以病种为纽带的一种特殊医联体，难以用统一的标准去要求和衡量。医保可依据病种服务需求和供给规律，给牵头医院核定病种付费额度，实行适合专科专病（慢病）医联体的医保总额包干。

    专科专病（慢病）医联体的医保支付，要突出防治结合，调动医疗结构上下协同、关口前移、合理收治；分级诊疗以降低发病率、减少重症、并发症为导向，建立基于病种的按人头总额付费的激励机制。

    值得一提的是，在其他类型医疗联合体的医保支付中，对住院和门诊一般是分别实施结算的，而在专科专病（慢病）医联体，最优的支付方式是针对特定病种，在医保支付上打通住院服务和门诊服务，实行按人头捆绑式支付。这种支付方式的理论基础同样是医保支持价值医疗，以激励医疗服务提供者加强协同、提高效率，最直接的表现可能是减少不必要的住院服务，降低住院率，同时以较低的成本提高医疗服务的质量和效果。

    综上所述，无论何种形式的医疗联合体，以科学实施总额预算（如人头付费总额）为前提，进而采用DRG/DIP、按床日付费等复合支付方式及其支付标准，而门诊特殊慢性病按人头付费，以此确定各个机构的具体付费额度，并落实激励约束机制。这是在医疗服务体系加强整合的背景下，支付方式改革的基本逻辑和正确选择。

（来源：中国医疗保险）