区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）是国家医保支付方式改革的重要组成。在医保数据充分聚集的基础上，DIP运用“随机”与“均值”的经济学原理和大数据理论，通过真实的海量数据，发现疾病与治疗之间的内在规律与关联，以大数据为核心，实现区域总额预算、病种组合、分值计算、结算标准测算及基金监管等关键技术的落地应用。
国家医保局制定的《区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》明确要求，在具备使用全国统一的医保信息业务编码的基础上，开展医保结算清单、医保费用明细表等的质量控制工作。加强数据治理能力建设，制定数据填写、采集、传输、储存、使用等有关管理办法。2021年11月制定的《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》要求，落实DRG/DIP付费所需数据的传输需要，确保信息实时传输、分组结果和有关管理指标及时反馈并能实时监管。
截至2021年底，我国71个DIP试点城市全部进入实际付费阶段。其中，河北省邢台市、江西省赣州市、湖北省宜昌市在DIP数据质控方面不断夯实基础，规范标准，取得了积极进展，为DIP科学结算打下了良好基础。
历史数据与实时数据的质控与应用
在历史数据质控与应用方面，三个城市科学制定本地目录、合理确定付费标准。
一是科学制定本地目录。按照《国家医疗保障按病种分值付费（DIP）技术规范》《DIP病种目录库（1.0版）》的分组规则，DIP改革地区需使用近几年的历史数据，根据“疾病诊断（ICD-10）前4位+手术及操作编码（ICD-9-CM3）”的组合方式聚类形成病种组合，同时，在兼顾科学性和本地适用性的前提下设置病例数临界值来区分核心病种和综合病种。其中，针对部分历史数据存在的病案数据与结算数据不一致、诊断信息缺失、手术操作填写不规范等问题，三个城市均根据主诊断、年龄、住院天数、住院费用对历史数据进行标准化处理，而后用于本地DIP分组。
二是合理确定付费标准，包括测算病种分值和设置医疗机构等级系数。其中，在测算病种分值方面，以各病种组合近三年全市平均住院医疗总费用为基础，在剔除各病组极高和极低费用的特殊病例后，按照连续三年平均费用1：2：7加权后作为各病种的平均费用。邢台、宜昌按各病种平均费用与当地所有出院病例平均费用之间的比例关系确定各病种分值，赣州将各病种平均费用与基准病种平均费用的比值作为各病种分值。在设置医疗机构等级系数方面，三个城市综合考虑定点医疗机构级别、病种结构、功能定位等因素，对同级医疗机构、相同疾病、相同治疗方式实行相同的付费标准。宜昌还依据资源消耗水平整体梯次，充分尊重历史支付方式形成的客观实际，按照疾病严重程度、治疗方式复杂程度和实际资源消耗程度相统一的原则，确定各级别定点医疗机构等级系数。
在实时数据质控与应用方面，三个城市实时校验数据、建立质控流程，并充分发挥数据优势、形成有效监管。
一是实时校验数据，建立质控流程。包括数据上传、数据校验、反馈修订。第一，数据上传。包括建立数据上传流程，明确上传时限。赣州要求确保医保住院患者费用结算后10日内完成上传、修订，过期不允许再上传，未上传数据按零元拨付。宜昌要求定点医疗机构于患者出院结算后7日内上传医保结算清单等数据信息，清单数据与结算数据保持一致。2021年下半年，宜昌纳入DIP结算的病例约为30万例，其中按要求及时上传医保结算清单的病例约为27万例，占纳入DIP结算病例总数的90%。第二，数据校验。包括校验规则和校验方式。校验规则方面，宜昌建立了3大类20条质控规则，运用DIP支付与管理系统，对定点医疗机构每日上传的结算清单数据全量开展质量校验（见表1）。2021年下半年，宜昌共校验结算清单数据30万余条，发现问题数据34785条，占结算清单数据总数的11.3%。校验方式方面，赣州通过阻断性校验和选择性校验进行数据质控，抽查病案数量覆盖全市病案数量的10%—20%。聚焦医保结算清单问题，引导医疗机构填写规范，提高数据质量，夯实数据基础。第三，反馈修订。在完成医保结算清单数据校验后，将校验结果实时反馈给定点医疗机构，定点医疗机构在规定时间内根据反馈问题修订医保结算清单并重新上传，提高数据的上传率、入组率、准确率，形成闭环循环质控机制。在此基础上，赣州与医疗机构建立沟通机制，定期汇总数据填报问题，为医疗机构答疑解惑，敦促医疗机构进行数据整改；邢台基于数据质控进行分组后，公示分组结果，针对医疗机构提出异议的分组结果及修改意见，组织专家评议决定是否采纳，按照最终分组结果确定结算方案（见图1）。
二是发挥数据优势，形成有效监管。第一，智能监管。通过医保智能监管审核、编码专家人工审核相结合的方式，基于结算清单数据与明细数据，建立横向、纵向等多维度的监管规则。结合时间维度，对医疗机构申报费用和违规行为进行审核，重点监测付费运行的数据质量、病种分组合理性、政策运行及盈亏状况，精准发现医疗机构不合理收费、不规范诊疗等行为。第二，大数据分析。发挥大数据的统计分析优势，将监管重点从对微观医疗行为科学性的界定转变为对医保付费信息真实性的考核。利用大数据特征形成违规行为监管辅助目录，对医疗行为规范程度进行量化评估。通过DIP系统监测二次入院、低标入院、超长住院、死亡风险等违规行为，扣减相应分值。以宜昌为例，基于低标入院评分，宜昌实现了对各级医疗机构分值在300分以下病例的监测，并利用大数据进行精准测算，2021年全市低标入院扣减费用为142.27万元，占实际总费用的0.06%；基于二次入院评分，宜昌实现了对医疗机构分解住院行为的筛查，结合不同病种的实际发生概率，监测7天内因相同诊断在同级医疗机构或者同一医疗机构再次入院的住院病例，剔除恶性肿瘤与放化疗等计划再入院情况，2021年宜昌二次入院扣减费用为15.11万元，占实际总费用的0.01%。第三，监测分析。一方面，将数据质控过程中发现的新问题转化为审核规则，提升数据治理能力。例如，赣州以月度、季度、年度为节点开展数据监测，通过双随机抽查、实地检查、专项督查、联动检查、医疗机构互查等监管模式进行问题筛查，并将筛查发现的问题及时反馈至医疗机构，通过多轮修订，不断提升数据监管和监测能力。此外，基于数据监测，赣州深入分析定点医疗机构服务行为及患者就医负担，动态分析和客观反映医疗保障基金、支付方式和标准、病种费用差异等特异指征，为深化医保支付方式改革提供决策参考。
数据治理存在三个主要问题
一是结算清单上传不及时。部分医疗机构数据质控意识不强，结算清单上传不及时，长期“挂账”，特别是部分基层医疗机构信息系统基础薄弱，结算清单数据上传渠道不畅，严重“堵车”。
二是结算清单数据项不完整。部分医疗机构未对填报数据的完整性进行检查，导致上传结算清单数据项不完整。主要错误类型为患者基本信息填写不完整、年龄为空、主诊断为空、手术操作为空、出入院时间为空等。
三是结算清单填写不规范。部分医疗机构未对填报数据进行逻辑性校验，导致结算清单填写不规范。其中，对纳入DIP结算影响较大的错误类型主要有：主诊断不在疾病诊断分类与代码库中；将不宜作为主诊断的编码（无法体现医保资源消耗）作为主诊断上传；上传多个主诊断；主诊断与主手术选择不匹配；诊断或手术选择错误，造成与年龄或性别冲突；主诊断名称与代码填反；医疗机构名称和代码填反；参保类型有误；统筹区代码有误；同时填写门诊慢性病和住院信息等。
六举措提升数据质控管理水平
一是建立质控领导小组。以邢台为例，其组建全市病案质控专家组，专家成员由河北省第二医院、邢台市人民医院等医疗机构的病案质控专家组成，主要职责是对全市结算清单审核和分组反馈的问题进行研究并提出解决方案、对市本级定点医疗机构的病案进行“随机+重点”抽查、不定期对县级医疗机构病案质控工作进行业务指导以提升全市病案质控整体水平。
二是制定相应的管理办法。以宜昌为例，通过制定《宜昌市区域点数法总额预算和按病种分值付费数据管理办法》，宜昌明确了数据管理的职责分工，以及采集与汇聚、质量控制、管理与应用、安全保护等全周期的数据管理内容，同时要求医保部门和定点医疗机构联合开展基线调查，收集医保基金运行数据，全面反映按病种分值付费实施前后的变化情况。
三是开展数据治理调研分析。2021年7月至8月，赣州对全市122家试点医疗机构开展了DIP数据治理中期调研，通报通过智能校验系统发现的医保结算清单填报典型错误。此外，还编写下发《赣州市医保结算清单编码错误典型案例分析手册》（第一版），引导医疗机构及时掌握编码原则、审核标准，落实精准编码。
四是开展数据质控专题培训。在建立数据治理机制的基础上，需不断加强医疗机构病案、财务等部门的数据规范化培训工作。邢台制定了《医保结算清单数据质控规范》，及时对各医疗机构医保、病案等相关科室工作人员进行专题培训，并将培训内容传达至全院。
五是定期发布数据质控情况。赣州每月定期发布月度付费数据信息简报，使医疗机构及时掌握付费情况，以此提高数据的上传率、入组率、准确率。宜昌采取“周通报”的方式，对全市开展住院业务的定点医疗机构医保结算清单上传情况进行通报，并对结算清单上传不全、不及时、不准确等问题进行重点督办。2021年终清算前，宜昌共督办医疗机构补齐医保结算清单3万余单，质控合格率、入组率均达100%。
六是将病案质量评审结果与结算挂钩。宜昌建立了病案质量评审制度，将数据质控质量与医疗机构年度清算直接挂钩。病案质量评审由病案质量指数考核和病案质量专家评审两部分组成，病案质量指数考核结果和病案质量专家评审结果在病案质量评审结果中各占50%权重。将医疗机构DIP应结算费用的5%作为病案质量调节金，并根据各定点医疗机构病案质量评审总得分确定的病案质量指数兑付病案质量调节金。
（来源：中国医疗保险）