改革开放以来,我国逐步探索医疗保障制度改革,形成了与市场经济体制相适应、具有中国特色的现代医疗保障制度体系。具体而言,经过改革探索、初步形成、不断完善、深化改革四个发展阶段,取得了一系列积极进展。
(一)医疗保障制度的改革探索(1978—1997)
20世纪80年代初,为了配合经济体制改革和国有企业改革的推进,我国医疗保障制度改革主要围绕医疗费用控制、建立责任共担的社会医疗保险制度进行。改革探索采取自下而上、逐步推进的方式进行。部分企业和单位以医疗费用控制为核心推进自发改革,采取医疗费用定额包干的做法,“剩余归己,超支自理”。此后,一些地方政府开始逐步介入医疗保障制度改革,探索离退休人员医疗费用的社会统筹和大病医疗统筹,开始要求个人自付一定比例。自1989年起,中央政府开始主导医疗保障制度改革,进行了一系列改革探索。
1993年,党的十四届三中全会通过的《中共中央关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定》,明确了“统账结合”的基本医疗保险制度模式,为医疗保障制度的改革探索指明了方向和路径。各地陆续推进改革试点,并在改革探索过程中,出现了“两江”(江苏镇江与江西九江)的“三段通道”模式,海南、深圳的“板块”模式,青岛、烟台的“三金”模式等不同的“统账结合”模式。
受农村经济体制改革的影响,农村合作医疗制度迅速走向衰落。全国实行合作医疗的行政村(生产大队)比例由1976年的90%猛降到1986年的4.8%。20世纪90年代,为减轻农民日益沉重的医疗负担,国家积极推动农村合作医疗制度的恢复和重建,陆续出台了一系列政策文件,但总体收效甚微。1998年农村自费医疗比例高达87.44%,农民医疗负担沉重,因病致贫、因病返贫的现象时有发生。
医疗保障制度的改革探索阶段,主要是为了推动和适应经济体制改革而推进医疗保障制度的社会化改革,遵循自下而上、从地方到中央的改革路径。改革的主要内容包括:积极推进公费医疗与劳保医疗制度改革,加强医疗费用控制,探索医疗费用社会统筹,建立责任共担的医疗费用分担机制,明确“统账结合”的医疗保险制度模式。在改革过程中,注重调动地方的积极性,充分开展试点探索,形成了多样化的改革模式,为下一阶段医疗保障制度的建立和完善奠定了重要基础,为经济体制改革的顺利推进发挥了重要作用。
(二)医疗保障制度体系的初步形成(1998—2008
自20世纪90年代末开始,我国逐步建立和完善医疗保障制度体系,初步形成了与市场经济体制相适应、具有中国特色的基本医疗保障制度体系框架。
在城镇职工基本医疗保险制度方面，1998年,正式确定了城镇职工基本医疗保险制度框架。强调城镇各类企业单位及其职工都要参加基本医疗保险。实行社会统筹与个人账户相结合的制度模式,职工和单位共同缴费,个人缴费全部计入个人账户。
在农村居民医疗保障制度方面，2003年的“非典”推动了新型农村合作医疗制度的建立。针对薄弱的农村医疗卫生服务体系和日益上涨的医疗费用,为切实提高农民健康水平,解决农村居民“看病难”“看病贵”等问题,国家决定以实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的方式,建立新型农村合作医疗制度。新型农村合作医疗制度的建立,弥补了农民医疗保障制度空缺,减轻了农民的医疗负担,推动了农村医疗卫生服务体系的发展。
在城镇居民基本医疗保险制度方面，为了填补城镇非就业居民医疗保障的空白,探索建立城镇居民基本医疗保险制度,2007年,国务院强调逐步建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度。资金筹集以家庭缴费为主,政府给予适当补助,对一些困难居民参保所需家庭缴费部分给予补助。
在医疗救助制度方面，为进一步减轻城乡贫困家庭的就医负担,国家分别建立了城市和农村医疗救助制度。主要救助对象为城乡居民最低生活保障中未能参加医疗保险,或者参加了医疗保险后个人医疗费用负担仍然较重的困难群众。医疗救助资金主要来源于地方财政,同时还有少量专项彩票公益金和社会捐助资金。医疗救助制度主要针对贫困居民的大额医疗费用支出,在医疗保险的基础上给予一定的支持。
医疗保障制度体系的初步形成阶段，主要任务是在建立和完善社会主义市场经济体制过程中不断加强制度建设,初步形成与市场经济相适应、覆盖城乡居民的基本医疗保障制度框架,为减轻城乡居民的医疗负担提供了重要的制度保障。
(三)医疗保障制度体系的不断完善(2009—2017)
2009年3月,中共中央国务院发布了《关于深化医药卫生体制改革的意见》,强调加快建立和完善多层次医疗保障体系,医疗保障体系的改革步伐进一步加快。
一是建立和全面实施城乡居民大病保险制度。为进一步完善城乡居民医疗保障制度,提高重特大疾病保障水平,减轻城乡居民的重特大疾病医疗负担,采取向商业保险机构购买大病保险的方式探索建立城乡居民大病保险制度。具体实现方式为:从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金,为城镇居民医保、新农合参保(合)人提供保障。2015年7月,国务院办公厅颁布《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》,强调完善筹资机制、提高保障水平、加强制度衔接、规范承办服务、严格监督管理,进一步推动大病保险制度的完善与实施。
二是积极推进制度整合与城乡统筹发展。为了增强基本医疗保障的公平性,相关部门积极推进基本医疗保障的城乡统筹发展。在医疗救助制度整合方面,2013年12月,财政部、民政部联合印发《城乡医疗救助基金管理办法》,推动医疗救助基金的城乡统筹管理与使用。2015年4月,国务院办公厅转发民政部等部门《关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作意见的通知》,强调各地要在2015年底前整合城乡医疗救助制度。同时,全面开展重特大疾病医疗救助。自2016年起,逐步推进城乡居民医疗保险制度的整合,推动医疗救助与大病保险的衔接。
三是积极推进基本医疗保险支付方式改革。2012年,人社部、财政部、卫生部要求全面推行医保付费总额控制。同年,卫生部出台了《关于推进新型农村合作医疗支付方式改革工作的指导意见》,要求推进新农合支付方式改革,门诊费用以总额预付为主,住院费用按病种、床日等标准支付,鼓励各地参照疾病诊断相关组(DRG)付费。
四是积极推进基本医疗保险异地就医即时结算。2016年12月,人社部、财政部正式启动异地就医住院费用的直接结算工作,不断规范和完善直接结算工作,并且从异地就医住院费用的直接结算迈向兼顾异地门诊费用的直接结算。
(四)医疗保障制度的深化改革(2018年以来)
党的十九大以来,出台了一系列政策举措,全面推进医疗保障制度改革,优化制度设计与治理结构,推动医疗保障的高质量发展。
一是医疗保障制度改革的顶层设计日益清晰。2020年《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》的发布,强调要加快建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系。2021年9月15日,国务院常务会议审议通过“十四五”全民医疗保障规划,对“十四五”时期医疗保障制度的改革与发展做出了部署。
二是医疗保障管理体制改革取得重大进展。党的十九大以后,在深化党和国家机构改革的过程中,积极推进医疗保障管理体制改革,并取得了重大进展。在2018年的机构改革中,成立了国家医疗保障局,整合了原来由人社部、国家卫计委、国家发改委、民政部等部门的医疗保障管理职责,统筹推进“三医联动”改革。
三是充分发挥医疗保障的反贫困作用。在反贫困过程中,注重发挥医疗保障的作用,减轻贫困人口的医疗负担,防止“因病致贫、因病返贫”现象的发生。2018—2020年,国家医疗保障部等部门连续发布多项医疗保障反贫困的政策文件,提出一系列推进医疗保障反贫困的举措。
四是不断加强和完善医保基金监管。为确保医保基金的安全、公平和高效,国家积极加强医保基金监管。2018年11月,国家医疗保障局、财政部出台了《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》。2020年6月,国务院办公厅发布了《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》。2020年12月,国务院第117次常务会议通过的《医疗保障基金使用监督管理条例》,对医疗保障基金的使用监督管理做出了更加明确的规定,提出一系列具体的思路和举措。
五是完善医疗保障待遇补偿机制。探索建立医疗保障待遇清单制度,确定了基本医疗保障的内涵,厘清了待遇支付的边界,明确了政策调整权限,规范了医疗保障决策制定流程。同时,深入推进支付方式改革,全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。不断完善异地就医即时结算工作,出台了跨省异地就医住院和门诊费用直接结算工作的政策文件。推动完善“互联网+”医疗服务的医保支付政策。建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制,强调建立完善职工医保普通门诊费用统筹保障机制。
六是积极发挥医疗保障在疫情防控中的作用。为应对突如其来的新冠疫情,积极推动疫情防控,充分发挥医疗保障在疫情防控中的重要作用,相关部门出台了一系列政策文件,强调确保患者不因费用问题影响就医。2020年2月,国家医保局、财政部、税务总局对职工医保单位缴费部分实行减半征收,减征期限不超过5个月。此外,国家医保局等部门发布了相关政策文件就疫情期间优化医疗保障经办服务、开展“互联网+”医保服务等方面提出了具体要求。
（来源：中国医疗保险）