“健康是幸福生活最重要的指标”，基本医保制度则是保障全民健康的重要基石。为适应人口流动背景下的医疗保障需求，我国于2016年启动了住院费用跨省直接结算工作，由国家人力资源和社会保障部和原国家卫生计生委分别对城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的参保人群建立了跨省就医直接结算管理办法，即《关于做好基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作的通知》（人社部发〔2016〕120号）和《关于印发全国新型农村合作医疗异地就医联网结报实施方案的通知》（国卫基层发〔2016〕23号）。截至2022年5月底，全国住院费用跨省直接结算已联网定点医疗机构5.71万家，基本覆盖了所有一至三级定点医院，已成为保障异地就医人员基本医保权益的重要制度安排。
随着人口流动呈现规模大幅增加和家庭化流动趋势日渐明显等特点，跨省就医人员对基本医保直接结算的需求不断迭代，跨省就医直接结算服务体系经历了机构整合、服务拓展、放管服等一系列改革，在不断满足跨省就医人员医保服务需求，减轻群众异地就医负担，优化结算流程等方面做出了大量的有益尝试，人民群众获得感持续提升。在此背景下，原有的管理办法已不能完全涵盖当前的跨省就医直接结算业务，亟需对其进行整合更新以适应当前的工作需要，从而在深化医保制度改革框架下引领直接结算服务体系的高质量发展。
《国家医疗保障局 财政部关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》（以下简称《通知》）的出台，为十四五期间开展基本医保跨省异地就医直接结算工作提供了行动指南，具有里程碑意义。《通知》重点从备案管理、基金支付、结算管理、资金管理和结算能力建设5个方面对做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作进行了全面部署，并对群众普遍关心的关键环节提出了更为细化的管理要求。总体来看，《通知》体现了以下三个亮点：
一是人群全覆盖。《通知》在原有“异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员和异地转诊人员”四类跨省异地就医备案人员基础上，增加了其他临时异地就医人员，并规定将异地急诊、抢救人员按照视同备案人员管理，至此，实现了跨省异地就医人员的全覆盖。
“备案管理”作为异地就医的第一步，是保证异地就医人员公平享受直接结算待遇的“起点”，也是维护良好就医秩序、落实分级诊疗要求的重要管理机制。对于异地急诊、抢救人员的备案身份早已得到各地认可，并一直属于异地就医可报销范围。对于其他临时异地就医人员，则经历了审核到承诺的发展过程。
“异地就医身份认定标准”是备案的基础，它决定了参保人是否符合“合情合理的异地就医”的前提条件。从我国1.25亿跨省流动人口情况来看，异地安置养老、长期居住、常驻异地工作等人群虽然均具有跨省异地就医的客观需求，但其经济社会状况的不同造成了证明其长期异地生活状态的难度存在差异。当前备案审核过程中对于以居住为目的的人员主要以户口本、居住证、房产证为审核依据，对于以工作为目标的人员主要以工作证明为审核依据，但从大部分地区情况来看，以上证明往往还需要有居住期限、社保缴费、房屋租赁、正规就业等前置条件，造成了一部分在省外长期居住的人群难以通过正规渠道证明自己的身份，2017年流动人口监测数据显示，仅有59.4%的人员拥有固定期限或非固定期限的劳动合同，21.9%的跨省流动人员不知晓或未获得流入地的居住证或暂住证，这些现实阻碍了其及时享受异地就医直接结算服务，也是制约“直接结算率”提升的重要原因。近年来，部分地区以深化“放管服”改革为契机，出台补充政策放开了对备案环节“证明材料”的限制，开通了“承诺制”自助备案，2021年已有90个统筹地区在备案前不再要求提交证明材料，通过“个人承诺”实行备案，而另外一部分地区在分析实际情况的基础上也普遍采取“一事一策”的方案对其进行报销。总体来说，各地对临时异地就医人员的合理性达成了一定共识，需要从政策层面对这部分人员的备案管理给予支持，这既是提高异地就医直接结算效率的必然选择，也是践行“公平医保”的内在准则。
在扩大备案人员范围的基础上，《通知》还对备案有效期、报销政策等方面同步提出了管理规定，以此通过支付杠杆和事后监管手段引导群众“用脚投票”，不让备案成为异地就医直接结算的“卡脖子”政策。
二是服务重标准。标准化是保障服务效率和公平性的内在要求，也是实现智能化的重要基础，其前提是精细化。《通知》提出“2022年底前，基本统一全国住院、普通门诊和门诊慢特病费用跨省直接结算政策和经办流程”的目标任务，从其内容来看，一个鲜明特色是对跨省异地就医直接结算环节的服务基准、服务效率以及政策发展过程存在的异常情况处理进行了统一规范，进一步明确了“基本医疗有保障”的政策导向，如在转诊条件中规定：“不得将在本地住院作为开具转诊证明的先决条件，有效期内不得限制参保人在就医地就诊次数。”
在此之前，国家层面对于跨省就医直接结算服务体系仅做框架性规定，如“先备案、选定点、持卡（码）就医”的基本流程和“就医地目录、参保地政策、就医地管理”的政策模式，各统筹地区根据本地的人口流动情况、医疗资源水平、经办服务能力等客观情况自行确定备案期限、转诊流程和服务时限，这种“统一规划，分布设计”的思路是适应直接结算政策建立之初的发展需求的。随着直接结算政策逐步成熟，医保管理部门对跨省就医管理流程有了更具体的认识，在与参保人员、定点医疗机构沟通协作过程中也逐步形成了相对固化的模式，具备了由“分布设计”向“顶层设计”的政策实施条件。深化医保制度改革提出，“优化医疗保障公共服务”要推进医疗保障公共服务标准化规范化。跨省异地就医直接结算服务作为涉及人群最为广泛的公共服务内容之一，其标准化和规范化水平不仅有利于提升不同地区跨省就医直接结算待遇的公平性，也能够一定程度上简化就医地及定点医疗机构的结算服务，对于促进基本医保制度更加成熟定型具有重大意义。
三是业务强协同。作为一项跨区域医保业务，跨省异地就医直接结算具有多主体、多业务线条、多响应频率的泛协同需求。自2016年全面启动以来，跨省异地结算人次大幅增长，覆盖的定点医疗机构数量和结算服务内容不断拓展，对各统筹地区医保部门和医疗机构之间的业务协同提出了更高要求。2019年，国家医保局开始依托国家异地就医结算系统业务协同管理模块探索建立业务协同管理工作机制。本次《通知》进一步明确国家、省、市业务协同管理的责任，从问题协同、线上报销、费用协查、信息共享等方面全面提升各级医保经办机构业务协同管理能力。
除此以外，《通知》还对“急诊”、“外伤”、“院外购药”等异地就医直接结算常见场景下的处理原则进行了规范，与双通道管理、两定管理等政策机制进行了衔接。经过强化的业务协同机制，在为转诊备案、入院登记、直接结算、资金清算等核心环节的顺畅衔接提供了政策支撑基础上，更加注重由“管理”向“治理”的理念转变，进一步提升了跨省异地就医直接结算服务质量，有助于增强人口流动背景下的医保公共服务效能。
展望十四五，我国的基本医保制度将走向更加成熟定型。面临人口流动、老龄化、就业方式多样化等客观形势，跨省异地就医直接结算工作既是满足各类人民群众获得基本医疗保障权益的必要补充，也是保证人力资源自由流动促进经济发展的重要支撑，充分体现了医疗保障制度在社会经济发展中发挥的稳定器和助推器作用。《通知》为十四五阶段的直接结算工作提供了基本遵循，将进一步推动跨省异地就医管理的标准化、协同化和均等化，从而不断提升人民群众的获得感、幸福感和安全感。
（来源：中国医疗保险）