药物经济学评价中最常用的方法是测算增量的成本效果比值（ICER），即：一个新药与老药相比，它们之间的成本（费用）之差与效果（疗效）之差的比值是多少？

    效果可用延长生命年（life year gains，LY），或者经过生活质量和药物产生副作用调整后获得的效用值相乘获得的生命质量调整生命年（QALY）表示，最后计算出每延长一个生命质量调整年的成本（cost per QALY）。

    如果小于1个人均GDP，是值得推荐并纳入医疗保险报销目录给予补偿的；如果在1~3个人均GDP之间也是可以接受的；如果超过3个人均GDP，就不应该被列入报销目录。这是目前大多数中低收入国家比较普遍的标准。

QALY阈值存在问题

    但是，这种评价方法也存在一些问题，因为各国经济发展水平不同。以美国为例，国际货币基金组织报告2021年美国人均GDP是69231美元, 如果按美国小于$50000/QALY标准，只相当于美国的0.72个人均GDP。英国2021年人均GDP为$47203(按2021年平均英镑与美元的汇率为1英镑=1.3533美元），折合成英镑为人均￡34879。按英国的标准￡20000~￡30000/QALY, 则相当于英国1.16~1.74个人均GDP水平。

    再以中国为例，中国2021年人均GDP为12359美元（按2021年平均汇率1美元=6.4512元人民币）。ICER值中1个人均GDP应为79730元，2个人均GDP为159460元，3个人均GDP为239190元。

    可见，药品的增量成本效果比值在中国当前经济发展水平下，按人均3个GDP值作为纳入基本医疗保险药品报销目录标准明显高于发达国家。

探讨其他方法

    QALY阈值方法可能存在两种歧视情况：一是受到基线患者的生活质量状况(baseline QoL)的影响；二是基线患者的年龄 (baseline age)影响。因为在QALY计算中要考虑患者的生活质量、效用值的权重。QALY=LY×QoL，因此对生活质量较低和期望寿命较短的患者会有歧视现象。如果新药和老药比较不是用一个随机对照双盲的试验，年龄方面没有做均衡性测定，两组队列中年龄没有匹配好，就会导致错误的结论。

    表1的情况就是一个例证。其实老药0和新药1的疗效是一样的。两者治疗后均可增加1个生命年，生活质量也均可提高0.2。QALY值是生命年乘以生活质量，结果两组的ΔQALY出现了差异。表现为新药1治疗后获得的增量QALY值（1.1）要高于老药0的增量QALY(0.8)。原因就是老药治疗组人群的基线生活质量比新药治疗组人群差。可见QALY研究中容易受到治疗患者人群的年龄、生活质量的影响。随着年龄的增加，治疗后获得的QALY值和存活的年数也会减少。

    近年国际药物经济学界提出这样一个问题：能否超越现有的成本质量调整生命年的价值定价方法，考虑采用其他新的价值评估方法来替代或补充？

常用评估工具

    普遍认为，药品的HTA评价方法主要是根据附加的临床价值和每个QALY需要的成本。任何产品如果价值被低估，就会影响HTA评估框架、市场准入和价格的决策。

    是否还有其他新的价值评估方法呢？英国NICE在考虑除了QALY、成本的核心价值以外，还希望在价值框架中考虑其他因素，如疾病的严重度、公平性、医保的价值、量化希望和期权的价值以及考虑“创新的调节因素”，如治疗效益的大小、健康平等性和不确定性。

应用新的指标

    美国有部分学者认为等价值的生命年(equal value of life, EVL)和总健康年数(health years in total, HYT) 可能提供优于QALY的指标。

    总健康年数的计算理论是建立在水平公平的基础上。按照水平公平的原则，对两个群体比较时（新药治疗组和老药对照组）必须在预期寿命或生活质量方面类似收益情况下进行同等评价，否则不同的收益应进行不同的评价。HYT可以认为是预期寿命加上改良QALY 的总和。在任何治疗比较中既要考虑到患者平均预期寿命的延长，还要考虑到实际生活质量提高的状况，兼有处理失能的问题。

    利用HYT指标可以解决水平公平的问题，这是HYT 框架最重要的优点之一，它可以很容易地与其他方法(如Shortfall 或 GRACE)结合在一起。但HYT也有局限性，就是没有直接解决垂直公平的问题。

    举一个实际应用的例子。Buehrer比较QALY和HYT指标在HER2+乳腺癌治疗中的应用。作者采用卫生经济学模型比较曲妥珠单抗-美坦新偶联物(TDM-1) (商品名 Kadcyla) 治疗转移HER2+乳腺癌与常规治疗作为对照。对辅助性和转移性 HER2+晚期乳腺癌进行各种化疗治疗方案比较，并对基线患者不同年龄和效用水平的差异进行敏感度分析。治疗方案包括与拉帕替尼(lapatinib)、曲妥珠单抗、卡培他滨(capecitabine)、长春瑞士滨诺维本(vinorelbine)、联合用药或单药治疗比较。结果见表3。

    研究结论为建议HYT作为价值评价的一个替代指标，以避免QALY指标对低质量生活患者产生歧视特性。对辅助性和转移性晚期乳腺癌患者治疗后的QALY和HYT指标比较结果显示，不同治疗方案运用HYT指标不会改变临床决策的结果。增量QALY容易受到患者基线效用(utility)的影响，而HYT比较稳定，不易受到患者基线状态的疾病严重程度和老年人群的影响，但敏感度较低。

结论

    HYT框架是将预期寿命变化和附加生活质量的变化分开计算。HYT和 QALY有相同的原理基础，前者在歧视方面比QALY表现得更好。两者的关系，在CEA 模型中计算起来非常简单, $34000/HYT、$74000/HYT、$89000/HYT 的阈值分别对应美国$50000/QALY、$100000/QALY和$150000/QALY的ICER阈值。

    HYT框架可为QALY和EVL提供一个可行的替代方案，适用于不同的医疗保健技术和利益相关者的评估，需要在以后的使用中进一步促进其发展和评估。

（来源：医药经济报）