医疗费用增长速度持续超过经济增长是世界各国政府都面临的重大挑战。根据OECD的近期研究，在2011年至2060年的50年期间，OECD国家和金砖5国医疗费用的平均增长速度将持续超过GDP 2个百分点。研究显示无论是高收入，还是中低收入国家，影响医疗费用增长的两大因素是人口老龄化和创新技术（包括药品），人口老龄化趋势是不可逆的，因此政府控制医疗费用的关键是创新技术的应用，药品是主要部分。IQVIA的研究显示从2009年至2024年的15年间，全球药品费用几乎翻了一倍，从6200多亿美元增长到1.1万亿美元。药品价格谈判是政府控制医疗费用的重要举措。由于国家之间的经济水平、社会文化和医疗保障制度等差异，药品价格差异非常大，如何确定药品的合理价格自然成为一个颇具争议的话题。
价格谈判的经济学思路
能够进入价格谈判的产品，供求双方都有一定的市场垄断能力。政府一般通过社会医疗保障系统代表需方购买，而企业进入谈判的药品都是市场上没有替代的创新药，具有供方的垄断。根据经济学的理论，企业能够接受的最低价格是等于产品的边际成本。具有垄断能力的企业，其利润最大的决策一般高于边际成本，具体成交价格取决于供需双方的谈判。在预算约束下，政府总是希望能够压低价格，为社会购买更多的药品，因此政府和企业的谈判事实上就是社会与企业的利润分配。由于国家之间的社会影响因素（国家体制、医疗保障制度和文化等）差异很大，所以即使是相同的经济水平，能够谈成的价格也很不一样。经济加社会因素决定了需方购买的价格范围。当企业面对多个具有不同购买力，但又相互封闭的市场（国家）的时候，企业增加利润的策略是从高向低，在不同国家谈判不同价格，直到价格等于边际成本。但是由于创新药的研发成本（固定成本）非常高，增加销售量可以降低总成本，价格谈判的余地很大。
减少药价差异的压力在增加
药价在不同国家差异很大，但支付高价药品的国家不断面临国民要求政府干预，降低价格的压力。例如一贯主张市场定价的美国也在2022年的《通胀削减法案》中加入了允许政府与企业谈判药品价格的条款。根据美国政府审计署（General Accounting Office, 简称GAO）的研究，美国人均药费远高于其它高收入国家，2018年为1229美元，而排在第二位的瑞士只有894美元，OECD34个国家的中位数只有542美元。英国2019年的人均药费仅为285美元，在OECD11个国家中最低。此外，药品价格的折扣是不公开的，而折扣的比例很大，且因药品而异。根据GAO的报告，丙肝药哈沃尼口服片（Harvoni oral tablet, 28片），2020年的零售价在美国是31,895美元，折扣价仅为12,642美元；澳大利亚的零售价为8,668美元，加拿大的零售价是16,204美元，法国零售价为9,211美元。因此，如果不知道折扣，国际间价格比较的数据也不真实。很多学者和政策制定者都呼吁药品价格透明。
制度与定价原则
国家制度对药价的影响非常显著。研究显示经济水平相同的国家药价差异很大，低收入国家差异特别明显，例如墨西哥的药价曾经比美国还要高24%。如果一个国家没有覆盖药品的全民医疗保障计划，那谈判能力就比较弱。美国就是一个例子，除了联邦政府的老年医疗保险，退役军人医疗保险，以及贫困人口的医疗保险之外，其它大部分都是通过雇主购买的商业医疗保险提供，药品价格谈判的对象很多，价格变化就大。很多发达国家有覆盖药品的全民医疗保险，例如法国和澳大利亚，这些国家在药品价格谈判中的市场控制能力就很强，价格谈判成功就纳入全国医保目录，管理相对简单。
各国在药品价格谈判中的策略虽然不一致，但基本原则还是有共识的。首先判断药品自身的临床效果，根据疗效分等。然后与现有药品比较疗效，决定其临床贡献，也可分为几等。两者结合就是新药的临床价值，在临床价值的基础上，根据预算就可以提出可接受价格。当然，各国在此之外还有很多具体措施。例如法国的药费总额回拨机制（clawback），每年药费总额不得超出预算约定的百分点，如果超出，50%-70%的超出部分要返还给政府。
差异定价与社会福利
针对不同国家的经济水平和社会制度制定不同的价格在经济学称为价格歧视。价格歧视可以增加企业利润，在商品市场中很常见，例如团购、会员制等等。如果从全球经济资源配置的角度来看，价格歧视是否有利社会福利呢？经济学家庇古一百多年前对这个问题进行了系统分析。在限定条件下，价格歧视一般是减少社会福利的。不过后期研究显示，如果价格歧视可以增加产品销售总量，那就有可能增加社会福利。药品价格歧视是一个典型的增加社会福利的例子。根据国家购买力制定不同价格确实可以增加药品销售量，让更多的人用得起新药，社会福利自然是增加的。而且，创新药品对低收入人群的福利增量（边际效应）应该高于高收入人群，因此扩大药品在低收入国家的使用对人类社会的福利影响更大。因此，从社会视角来看，不同国家制定不同的价格以增加销量对全球社会是有利的。但是，国家利益会促使政府加强谈判降低本国价格，价格差异缩小会减少企业在低收入国家的降价空间。
治愈性药物的合理价格
自从丙肝特效药索华迪问世以来，治愈性药品不断涌现，特别是再生医学类药物（细胞和基因药物）。这类药品的特点是一次性治愈或者转变为稳定的健康状态，通常称为SSTs（Single and short-term transformative therapies, SSTs）。由于疗效显著，这类药品一般都非常昂贵。例如，最近两款CAR-T药品具有很好的疗效，但一个疗程的价格在40万美元左右。美国麻省理工学院生物医学创新中心的研究人员预测，到2030年，美国会有30-60个类似产品上市。这对任何国家的社会医疗系统都是一个巨大冲击。传统的定价方式显然不适用。首先是疗效持续时间不确定，治愈后会不会复发需要时间检验，复发之后还能不能重复使用该药也不确定，这些因素都会影响药品价值的确定。即使确定价值之后，如何支付也是一个很大的问题，医保基金一般是无法一次性承担这些药品和治疗技术，这也是发达国家当前讨论的热门主题。
结论
药品价格谈判是各国控制医疗费用增长的必要手段，本文讨论了5个观点：1. 价格谈判的基础是供需双方具有市场垄断能力，谈判决定社会与企业的利润分享，合理取决于社会认同；2. 各国药品价格的差异非常显著，要求政府干预降低价格的压力不断增加；3. 药品自身疗效和在现有治疗手段之上的疗效增量决定了创新药品的临床价值，而预算是价格的决定因素；4. 根据国家经济水平制定相应价格对企业和全球社会福利都是有利的，但各国强化价格谈判会减少企业在低收入国家的降价空间；5. 治愈性创新药品的涌现对医保基金是一个巨大冲击，价格谈判需要考虑这类药品的特殊性。
（来源：中国医疗保险）