两类问题
为扎实推进《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，国家医保局建立了交叉调研和每日交流工作机制，加大经验交流推广力度，集中会诊分析新情况、解决新问题。从调研交流情况看，各地在加快推进DRG/DIP改革中，一些矛盾和问题也随之逐渐显现，既有工作层面、过程性问题，也有系统性、苗头性风险和问题。
工作过程性问题。比如工作人员能力不强、信息系统支撑不够、医疗机构信息传输不规范、社会相关方对于支付方式改革不够了解支持、相关改革协同配套不够等等。这类问题如同孩子成长时必然经历的走路说话识字认人等问题，随着成长都会逐渐解决。其主要存在于医保部门自身，且与工作初期相关人员对相关情况不熟悉、工作基础不扎实、工作进展不平衡、研究宣传解读不够充分有效等起步阶段的性质相关。随着工作深入推进，这些工作过程性、阶段性问题必然会逐渐缓解直至解决。差别在于，工作基础好、主动性强的地区，会解决得快一些、好一些、彻底一些，其他地区会相对慢一些。
目前的工作交流中，地方反映的多为此类问题。这些问题可归为医保自身工作层面，危害程度相对较小，但具有阶段性普遍性必然性，也具有紧迫性，必须重视且优先尽快解决好。不难理解，目前国家和地方集中精力主要解决的也正是这一类问题，如正在进行的大规模培训交流、信息系统建设、部门沟通协调、宣传解读等，并且正在产生积极效果。
系统性风险问题。比如推诿病人、医疗不足、高编高套、转嫁费用等。这类问题和风险主要属于机制性和利益调整层面的问题，就如同人体内的少量癌细胞，如果不及时清除甚至纵容其发展，就可能暴发式增长形成病灶甚至扩散开来，造成系统性破坏甚至颠覆性后果，损害DRG/DIP改革的公信力。因此，必须时刻注意消除其存在和发展的土壤，早发现早防范早控制。
系统性风险问题具有跨部门性质，且具有模糊性、隐蔽性。解决这类问题不仅敏感而且复杂，度的把握十分重要，必须深入剖析，寻求对策。虽然目前凸显的主要是第一类工作层面的问题，地方关注的也主要是这类问题，但我们必须对第二类系统性风险问题保持足够的预见性和敏感性。本文重点分析此类问题。
四种风险
总体上看，全国DRG/DIP改革尚处于起步阶段。至2022年9月，虽然全国有半数统筹地区开展了实际付费工作，但普遍时间不长，大部分地区2021年底才开始实际付费，医保部门、医疗服务机构、社会专家团队等尚处于新付费机制的磨合初期。还有半数统筹地区处于前期准备阶段或尚未启动准备工作。因此，以上分析的第二类系统性风险问题目前并不突出或尚未显现，还可以归属于潜在风险。未雨绸缪分析这些风险及其防范应对措施，无疑可以提高预防效果和工作效率，保证改革更加平稳有序。从国际经验教训及地方试点实践看，此类风险的主要表现是医疗不足、转嫁费用、过度医疗、欺诈骗保四种形式。
医疗不足。这是相对于项目付费下的过度医疗而言的，一般指未按诊疗规范提供必要医疗服务及相应药品耗材等行为。医疗不足可以分为三种情形。
一是降低医疗服务质量，或减少必要的医疗服务、药品耗材、检查检验项目的使用，或降低药品、耗材等必需品质量，可以理解为医疗领域的偷工减料，以至于明显降低医疗服务水平，影响治疗效果。相对于过度医疗行为，减少不必要药品、耗材、检查检验项目，属于合理医疗回归，值得鼓励，也是DRG/DIP改革的目的。但过犹不及，如果过度减少医疗资源消耗导致医疗不足，则会直接损害患者权益，违背DRG/DIP改革初衷。
二是推诿病人，即违背医疗机构功能定位，拒绝收治本该收治的病人。按项目付费时医疗机构也有选择病人的问题，如一些医疗机构弱化儿科、全科等科室，主要原因可能出于按项目付费下治疗儿科、全科患者无利可图或获利相对较少。DRG/DIP改革按病种打包付费，也可能产生一些医疗机构基于收支计算权衡后选择病人的潜在风险。DRG/DIP付费下医疗机构选择病人具有两面性和模糊性。从积极方面看，高等级医疗机构主动选择医技难度高的疑难杂症病人，主动放弃医技要求低、基层医疗机构完全可以胜任的多发病常见病病人，有利于改变目前一些大型医疗机构大小通吃、过度虹吸基层病人的现状，缓解疑难杂症患者看病难问题，促进分级诊疗和基层医疗机构发展。从消极方面看，在超高费用病例特例单议、新医药技术除外机制等没有建立或不健全的情况下，一些医疗机构可能担心疑难重症患者治疗费用过高，按病种算账吃亏而推诿病人。
三是过度保守，即一些医疗机构过度放弃创新医药技术使用。医疗机构偏向于保守治疗本无可厚非，某些情况下具有合理性。但过度保守则可能降低解决疑难杂症问题的能力，影响一些疾病的治疗效果，在性质上也可以归于医疗不足问题。医疗医药技术创新或能有效解决部分患者、部分疾病急需而救急救命；或能以较低成本、方便使用、更高效率等方式提高治疗效果，适应的技术创新具有必要性，支付方式改革应该是促进而不是阻碍这一进程。
以上三种情形都具有合理与不合理之间界限的模糊性。如何判断医疗机构是否医疗不足、推诿病人、过度保守，需要一套标准规范监测监控并对问题苗头及时干预，尤其是需要创新机制加强引导。
转嫁费用。指将本该病种组涵盖的成本项目转移出去，片面降低病种组成本，提高获益水平。这一问题在我国现阶段更显突出。目前转嫁费用主要有两种情形：一是院内转院外，即病人住院期间将本该由病种组包含的药品、耗材、检查检验等费用，转移到院外患者自行解决；二是住院转门诊，即住院期间将本该由病种组包含的药品、耗材、检查检验等费用，转移到门诊完成。这两种情形都违反DRG/DIP管理规则，通过片面降低DRG/DIP的物耗成本，相应增加医疗服务收益，但加重了患者负担，损害了患者利益（这里不包括医疗机构主动将本不需住院治疗的患者通过门诊等渠道解决，这是值得肯定和鼓励的）。
过度医疗。与项目付费时过度使用医疗服务项目、药品、耗材不同，DRG/DIP付费下的过度医疗问题主要表现为低标入院、升级治疗手段、增加手术治疗三种情形。一是低标住院，即将不符合住院条件的病人收治入院，按病种收费，获取更多医保基金支付额度。考虑到住院时医保统筹基金报销待遇高，加上一些医疗机构尤其是基层医疗机构住院病人少，这时医院和患者都有利益驱动，将本该门诊完成的治疗转为住院治疗。二是升级治疗手段。更高级别的治疗手段通常代表更高的CMI值，继而获得更高的病种组权重和分值。三是增加手术治疗。手术治疗的CMI值一般高于内科治疗，因此，增加手术治疗，或者保守治疗外科手术化，可以增加病种组权重分值。必须重点关注的是，医疗机构滥用手术治疗，将本应内科治疗的病人送上手术台，这不仅仅加重病人经济负担，更造成其身体和精神上的严重伤害。
欺诈骗保。DRG/DIP并不能根除欺诈骗保问题，只是与按项目付费相比，欺诈骗保的表现形式有所差异，主要有三种方式：一是高编高套。指医疗机构通过调整疾病主诊断与手术操作代码、虚增诊断、虚增手术等方式使病例进入权重和分值更高的DRG/DIP病种，以获取更高的医保基金支付额度。从国际教训和国内部分地区试点情况看，高编高套利益直接、手段隐蔽、实施相对容易，是DRG/DIP付费的主要风险点。二是分解住院。指将参保人应当一次住院完成的诊疗过程，分解为两次或两次以上住院诊疗过程的行为。性质上看，相当于一个病种组收取了两个病种组费用，具有主观故意的特点。三是“三假”问题。即与项目付费时类似，相关单位或个人凭空编造假病人、假病情或假票据，骗取医保基金的行为。“三假”问题不会因为DRG/DIP付费而根除，这里不展开论述。
风险防范之强监管
项目付费情形下，医保基金监管主要针对过度医疗、虚记多记项目、串换项目收费等问题。DRG/DIP付费情形下，开展基金监管的重点有所不同，具体标准规范、方式方法也应有所区别。虽然总体思路相似，但需根据DRG/DIP付费特点加以调整、完善和改革创新。主要表现在四个方面。
强化智能监控。智能监控是指基于特定的知识库规则库，利用大数据人工智能，利用信息系统自动筛查发现违法违规、欺诈骗保等行为的管理方式。经过多年努力，全国医保系统已基本建立智能监控机制。但项目付费下的智能监控知识和规则并不能完全有效适应DRG/DIP改革需要，需针对DRG/DIP风险特点调整完善。鉴于每次诊疗病案、诊断、治疗、用药、手术，以及病人一段时间内住院、门诊、药店购药等存在各种客观联系，在医保大数据、信息化、智能化新时代，相对于上世纪70年代DRG起源初期只能靠人工审核的情况，智能监控系统已不难锁定DRG/DIP付费下的高编高套、转嫁费用、低标入院、治疗升级等问题。地方探索也积累了一些经验。如广州市建设病种分值付费智能监控系统，制定高套分值、低标住院等32项监控规则、305个监控指标并动态优化更新。梧州市制定CMI指数异常等8项规则，2021年共检查问题数据病案844份，发现大量高编高套诊疗不规范等病案。邵阳市根据2022年1—8月DIP结算数据，智能审核检测出疑似违规病历3万多份，疑似违规住院总费用1亿多元。庆阳市针对31个轻症病组确定18个易高编高靠的病组实行重点监控。
强化协议管理。协议管理是医保日常管理的一项重要内容，也是医保强监管的主要手段。协议管理包括机构定点管理、基金预算管理、结算清算管理、协商谈判、考核评价、审核稽核、信用管理等多个管理环节和多种管理工具。地方结合DRG/DIP付费，完善协议管理机制，取得一些经验。如福建省医保部门加强对频繁转院、低标准入院、分解住院、挂名住院、超医保支付范围、高套分值等情形的审核，形成一般审核、特殊病例审议、专项审核、案件移送等多种处理方式。无锡市制定病历稽核检查操作流程，实行智能审核与专家核查相结合，2021年累计完成DRG病历检查1万多份，扣回本金及违约金1000多万元。六盘水市实行“一院一提醒”制度，对在运行分享、数据监测过程中发现的可疑问题进行工作提示，促使医疗机构进行靶向整改。
加强行政监管。国家医保局成立以来，按党中央国务院要求，全面加强基金监管，取得明显成效。连续几年将医保基金监管作为首要任务，加强工作部署和调度，建立并不断完善举报投诉、飞行检查、典型案件曝光等工作机制，出台《医疗保障基金使用监督管理条例》及相关配套政策规范，营造出全覆盖、无死角、重震慑、严查处的工作氛围，医保基金监管能力大幅提升。针对DRG/DIP付费下新情况新问题新风险，医保基金行政监管仍需加强，且需根据DRG/DIP付费特点不断调整完善。仍然需要重点关注和打击假病人假病情假票据等恶意欺诈骗保行为，加大行政检查、处罚、曝光力度，强化威慑效应。在加强行政监管过程中，要注意标准规范先行，做到有法可依、依法行政。如泸州市制定《泸州市区域点数法总额预算和按病种分值付费医疗保障监管规程》，规范行政监管工作。
加强综合监管。指多个相关行政部门协同发力，共同实现全方位、全流程、全环节监管。2018年《国务院办公厅关于改革完善医疗卫生行业综合监管制度的指导意见》明确提出要转变监管理念、体制和方式，从重点监管公立医疗卫生机构转向全行业监管，从注重事前审批转向注重事中事后全流程监管，从单项监管转向综合协同监管，从主要运用行政手段转向统筹运用行政、法律、经济和信息等多种手段，提高监管能力和水平，并从总体要求、明确监管主体和责任、加强全过程监管、创新监管机制、加强保障落实五个方面进行部署。各个部门按分工要求，既各司其职依职能职责加强监管，又加强协同配合同向发力，综合监管能力不断增强。比如建立信息交流、沟通机制，建立一案多查、一案多处工作机制，建立行刑衔接、行纪衔接相关制度，建立协同高效的激励约束机制等等。具体如，卫生健康部门加强病案分析和处方点评，规范医疗服务行为；医保部门加强考核评价和基金监管，防止医保基金损失风险等。
风险防范之软引导
防范DRG/DIP支付新机制的潜在风险，必须疏堵结合，疏堵并重。如果将强监管看成堵，软引导则为疏。对于DRG/DIP改革，这种疏导主要包括以下四个方面。
比较引导机制。前面文章分析过，医疗服务由项目付费时的不可比变为可比较可评价是DRG/DIP改革的显著优势。由于患者个体情况千差万别，很难用一个标准一把尺子准确衡量一个具体病例医疗服务的合规合理性。因此，要促进医疗服务更好回归临床价值导向，全面深入提高医疗服务和医保基金使用绩效，最好的办法就是激发医务人员主动加强内部管理、主动减少资源浪费、主动提高医疗服务质量的内生动力；跨医院、跨地区甚至全国范围内开展病种组多维度比较，比如病种次均费用、平均住院床日、时间及资源消耗、重复入院率、低风险组死亡率、群众满意度等，乃至具体的药品、耗材、检查检验项目使用情况，再逐渐公开或一定范围内公开展示这些比较结果。阳光是最好的防腐剂，通过同业比较可以更好引导医务人员精准发现自身不足、主动加强内部管理，自觉抵制高编高套、医疗不足、转嫁费用等不合理甚至违法违规行为。目前DRG/DIP付费尚处于起步阶段，不少医院正在积极开展院内科室之间同病种组比较，主动与其他医疗机构之间开展横向比较，很容易就发现医院内部管理、医院临床路径管理等方面的薄弱环节，起到了前面分析的效果，初步显示出比较引导机制的有效性。
激励约束机制。激励约束机制必须体现奖优罚劣，体现政策导向。DRG/DIP付费激励约束机制可以体现在多个方面，如体现奖优罚劣的结余留用机制和考核奖励机制，体现政策导向的倾斜激励约束机制和基层病种机制等。结余留用和考核奖励不难理解。倾斜约束激励主要针对需医保政策支持和鼓励的领域，如重点医疗机构、区域性或医院内优势专科、中医药优势病种与治疗等。一些地方探索通过权重辅助目录增加重症权重，通过政策倾斜提高中医治疗权重系数、重点专科权重系数等，取得引导性效果。如宜昌市建立正向和负向辅助目录，其中正向辅助目录5231条，2021年6—11月发生并发症/合并症33741例，增补调校费用7813.41万元；负向辅助目录病例中二次入院辅助目录扣减分值16.58万分，低标入院扣减分值1.83万分，扣减病案质量调节金492.47万元。基层病种机制的一个基本理念是同城同病同价，主要是针对常见病多发病，同病同价能够降低大型三级医疗机构收治常见病患者的积极性，促进分级诊疗和基层医疗机构发展。如泸州市在核心病种范围内选取适合基层医疗卫生机构诊治的病种74组，实行全市同病种同分值付费。
除外机制。除外机制是DRG/DIP打包付费机制的必要补充，也是有效引导医疗机构接受疑难杂症病人，积极开展医药创新技术应用等的重要工具。除外机制主要包括特例单议机制（包括极高、极低费用等情形）、新项目除外机制（包括新药品、耗材、医疗服务项目）等。如邵阳市制定DIP特例单议规则、特例单议细则等文件，明确特例单议“两类主体”（市、县医保）、“四种类型”（极端异常病例、负值病例、转科病例、新技术病例）、“四个环节”（提出申请、业务受理、专家评议及结果公示），同时开发特例单议软件，实现线上申报、线下评议。2021年10—12月DIP付费医疗机构首批共申报1928条，单议新增病例分值101840分，使极端异常病例分值更接近于真实成本。
协商治理机制。医保支付机制具有核心杠杆作用，因此也是一种治理机制。协商治理是DRG/DIP治理机制的一项重要内容。一些地区在此方面取得一些成效。一是建立公开机制。如湘潭市提出以公开促公正，实行支付标准公开、分组方案公开、分组结果公开、谈判方案公开、运行分析情况公开，提升医疗保障工作透明度和公信力。二是建立协商机制。如庆阳市搭建与医疗机构沟通对话、反映诉求、建言献策的和谐共享平台，对预算总额、权重确定、分组效能、协议签署等事关付费改革的关键环节进行沟通协商。三是建立社会治理机制。如遵义市医保部门邀请卫生健康等职能部门、各级各类医保定点医疗机构和专家团队多轮次征集意见建议，召开专家论证会、专题讨论会50余次，收集意见建议184条，在此基础上形成遵义市DIP实施办法、总额预算和结算管理办法、监管考核办法、经办管理规程和定点医疗机构补充服务协议等相关政策，增进了社会共识。
（来源：中国医疗保险）