近年来，随着全国统一的医保信息平台的建成和全面上线运行，异地就医结算的便捷性显著增强，越来越多的参保患者享受到了异地就医直接结算的便利，人民群众的获得感不断提升。根据2022年11月26日全国医疗保障跨省异地就医直接结算公共服务信息最新发布的数据显示，截至2022年10月底，全国住院费用跨省联网直接结算累计1639.23万人次；门诊费用跨省联网直接结算累计3665.74万人次。今年1至10月，全国住院费用跨省直接结算473.83万人次，基金支付628.80亿元；全国门诊费用跨省直接结算2418.37万人次，基金支付34.82亿元。如果将省内跨统筹区异地就医的情况也一并考虑进来，数据可能还会翻上几番。
随着异地就医人数的不断增加和时间的不断推延，可以肯定，在异地就医过程中所出现的欺诈骗保等违法违规现象将会不断增多。因此，各级医保部门在全面做好统筹地区内的常态化、规范化医保基金监管工作的同时，不断强化异地就医基金监管就是一个需要引起足够重视的问题。
从目前的情况来看，异地就医基金监管工作主要存在如下三个方面的问题：
一是主观上动力匮乏。早在2018年8月4日，国家医保局、财政部、人社部和国家卫健委在《关于切实做好当前跨省异地就医住院费用直接结算工作的通知》（医保发〔2018〕6号）中就要求，“就医地要按相关文件要求，将异地就医人员一视同仁纳入本地统一管理”；2022年6月30日，国家医保局和财政部在联合印发的《关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》（医保发〔2022〕22号）中再次强调，“就医地医保部门要把跨省异地就医直接结算作为日常监管、专项检查、飞行检查等重点内容”。
但是，由于异地就医患者不属于就医地医保部门的参保服务对象，就医地医保部门也不负责为异地就医患者买单，更何况开展这项工作还需要投入额外的人财物资源，导致许多就医地的医保部门在主观上就对异地就医的监管工作动力不足；再加上，异地就医监督考核等激励约束机制尚不健全和完善，就医地医保部门也就没有压力像管理本地就医那样实施全面严格有效的监督。
二是客观上力量不足。医保部门作为一个新成立的机构，人手少、工作任务重、改革压力大是一个客观事实，一些地方现有的基金监管力量本身就不足，且还没有进行有效的整合，在这种情况下，日常的医保基金监管工作还常常力不从心、力有不逮，对异地就医的基金监管工作也就只能更多地表现为“心有余而力不足”了。更何况，一般来说，能够吸引疾病患者长途跋涉前往异地看病就医的地方，与其参保地相比较，通常都是医疗资源比较丰富的地方，异地就医患者必然也会比较多。如果由就医地医保部门全面开展异地就医基金监管工作，对于本来就人手紧缺的就医地医保部门来说，无疑是“雪上加霜”。虽然说，国家医保局等相关部门多次发文，要求“落实就医地和参保地监管责任，就医地医保部门要把跨省异地就医直接结算作为日常监管、专项检查、飞行检查等重点内容”，同时强调要“健全跨省异地就医直接结算基金监管机制，完善区域协作、联合检查等工作制度，……加强监督考核”，但实施情况并不乐观。
三是实操中手段不够。在就医地医保部门还未能对异地就医进行有效监管的情况下，参保地医保部门既不能实现对异地就医参保人员的就医行为进行实时监控，又很难对异地医疗机构、异地就医人群进行有效监督，导致异地就医监管难度较大。另外，由于异地就医监管的成本较高、取证困难，违规处理也难以落实。一些地区受经费限制，一年也难以组织几次检查，即使在审核中发现了一些报销单据明显存在疑问，也无法进行有效的调查核实。而对已经确证了的一些问题，也只能对违规的参保人员进行处理，而对违规医院则无计可施，无疑助长了一些医院对异地就医患者的违规行为。
有效化解异地就医基金监管难题的措施：
一是稳步提高医保基金的统筹层次。目的是通过统筹层次的提高，将原来的“异地”变为“本地”，将原来“别家的事”变成“自家的事”。具体实施步骤：首先要真正地全面做实统收统支甚至是垂直管理体制下的市级统筹，而不是名义上的市级统筹、实际上的县区级统筹，或者是预算管理下的市级统筹；然后是积极创造条件，稳步推进省级统筹，可以先试水预算管理基础上的省级统筹，在积累了一定经验之后，再开始探索垂直管理体制下的省级统筹。当然，理想的状态是最终实现全国统筹。
二是完善区域间协同联查合作机制。重点是要“落实就医地和参保地监管责任，就医地医保部门要把跨省异地就医直接结算作为日常监管、专项检查、飞行检查等重点内容”。同时，“配合参保地做好相关核查”。具体来说，就是建立定点医疗机构两地参保人就医信息共享机制，加强区域合作，建立就医地与参保地跨区域基金监管联合检查、异地协查、问题线索横向移送、异地就医违规问题协同处理等工作机制。
三是建立异地就医基金监管激励约束机制。目的是推进异地就医工作重心要由“联起来”向“管得好”转变。约束方面，探索建立基金监管综合评价制度，将异地就医监管情况纳入综合评价制度中，将就医地医保部门履行异地就医监管职责情况纳入对各地医保部门的绩效考评指标，并将考核结果作为相关资金分配的重要参考。激励方面，认真落实医保发〔2022〕22号文件规定，将“跨省异地就医监管追回的医保基金、扣款等按原渠道返回参保地账户，行政处罚、协议违约金等由就医地医保部门按规定处理”。在此基础上，笔者认为还可以进一步考虑制定相关政策规定，按照就医地医保部门所追回的医保基金的一定比例，由参保地对就医地医保部门给予财政补助。这样做，一方面，是为了激励就医地医保部门的工作积极性；另一方面，也是为了弥补其因为开展异地就医基金监管工作所额外增加的经费开支。
四是深化DRG/DIP医保支付方式改革。随着DRG/DIP医保支付方式改革在全国范围内的全面广泛深入开展，建议由国家医保局制定相关的政策文件，改变现行参保地医保部门按服务项目向就医地医保部门结算的方式，将异地就医费用统一纳入就医地DRG/DIP的医保支付方式之中。具体做法是：由参保地和就医地医保部门共同协商，根据前几年参保地在就医地发生的医疗费用情况，适当考虑医疗费用的正常增长，确定当年度参保地拨付给就医地的异地就医费用，由就医地统一纳入其年度的DRG/DIP付费管理之中。对于因为各种原因导致异地就医费用未能实现直接结算、转由参保地医保部门实行手工零星报销的，则相应扣减拨付给就医地的异地就医费用额度。这样的一个改变，使得就医地医保部门对异地就医的基金监管成为了其自身工作的一部分，从而有效地激发起履行异地就医监管职责的积极性和主动性。
（来源：中国医疗保险）