医生普遍存在一个误区,认为患者自费的部分与DRG结算是分开的。实际上除非患者本次住院是走自费结算,只要患者走医保结算,不管花了多少自费的项目都纳入DRG结算。
    DRG付费是医保和医院结算之间的关系,对患者没有影响,患者跟医院结算的方式没有变。是否自费是根据项目去走的,比如甲类项目按照报销比例的100%报销;乙类项目要自付一部分,报销一部分;丙类项目不予报销,全自费。患者原来跟医院怎么结算,还会怎样结算,患者支付的部分是不变的。
    患者本次住院的实际发生费用都会纳入DRG结算,可以把实际发生费用的支付简单分为三部分:患者支付+统筹基金支付+其他基金支付。医保基金按项目付费时,患者实际发生的费用除了患者支付的部分外,还差多少医保基金就付多少;医保基金按DRG付费后,医保对DRG组设定一个支付标准打包付费,而不论患者实际发生的费用是多少,前面说到患者支付的部分不变,变的是统筹基金支付这部分。
    不管患者支付+其他基金支付已经付给医院多少,医保都保持支付总额=DRG支付标准。如果患者支付的部分太多,尤其是那种价格很高的自费药品或者耗材,超过了DRG支付标准,不但统筹基金不支付,还会倒扣患者多付的部分,比如下面这个病例,患者实际发生的费用是59444.09元,进入SB11组,该DRG的支付标准是24227.05元。
    患者支付=个人账户+个人现金支付=26006.32元
    其他基金支付=公务员补助+大额/大病基金+医疗救助+医疗救助2+其他基金1+残疾军人补助=12751.96元
    医保拨付给医院的统筹基金=DRG支付标准-患者支付-其他基准支付=24227.05-26006.32-12751.96=-14531.23元。
    这个病例如果是原来按项目付费,统筹基金应该支付20685.81元,现在按DRG付费,统筹基金不但不拨付,还倒扣14531.23元,账面上就亏了35217.04元。只不过大部分病例统筹基金拨付是正数,每个月加起来总额是正数,个别这种负数的病例就被忽略掉了。
    因此,患者支付给医院的钱不等于医院所得,医院仍需控制自费部分。DRG实施后药品费、耗材费都变成了成本,医生们需要转变观念。
(来源:中国医疗保险)