2021年1月底前制定全区统一的区域点数法总额预算和按病种分值付费结算办法；3月根据各统筹地区技术准备和配套政策制订情况，具备条件的地区备案后可以启动实际付费；12月底前全部统筹地区进入实际付费阶段……

 
　　这是内蒙古自治区医疗保障局1月7日在官网挂出的内蒙古自治区医疗保障局、财政厅、卫生健康委联合发布的《关于印发内蒙古自治区区域点数法总额预算和按病种分值付费工作方案的通知》（下称《通知》）所披露的时间安排。
 
　　此次被纳入DIP范围的，除了去年被列入区域点数法总额预算和按病种分值付费国家试点的鄂尔多斯市、赤峰市、呼伦贝尔市3市、以及正在开展DRG国家试点乌海市外，其他非试点地区也都设置了完成时限——仅仅比试点城市晚一个月。行业人士提醒，这一改变或对内蒙古院内药品、耗材市场引发一次大洗牌。
 
　　不合理诊疗易被快速识别
 
　　按照《通知》要求，内蒙古将用1-2年的时间，将统筹地区医保总额预算与点数法相结合，全面实行住院以按病种分值付费为主的多元复合支付方式。
 
　　其实，自国家医疗保障局在去年发布《区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》后，多地已对医保基于大数据的病种（Big Data Diagnosis-Intervention Packet，DIP）分值付费改革进行了前期准备。
 
　　值得一提的是，内蒙古此次的方案中强调了“总额控制、按月预付、月预结算、年度清算”的原则，要求各统筹地区医保经办机构按照本年度基金预算支出总量，扣除保证金后按月进行预拨付。
 
　　具体来说，即各地根据上年度统筹基金实际支付医疗机构住院费用总额的月平均值的一定比例，确定月度预结算总额，而后每月根据预结算总额及当月病种分数总和，与医疗机构按约定的规则进行月预结算。在年底根据各医疗机构所提供服务的总点数及地区医保基金支出预算指标，得出每个点的实际价值，按照各医疗机构实际点数付费。同时，相关部门将完善智能监控系统，制定监管指标，加强基于病种的量化评估，建立医疗保险费用质量监控标准体系，对区域点数法总额预算和按病种分值付费实现基于大数据的监测监管。
 
　　有已展开DIP相关试点的地方医保部门负责人表示，病种分值付费智能监管系统的分析功能，可以清晰展示个案数据与全市均值的离散程度，快速发现异常情况并予以进一步的数据挖掘分析处理。同时，还可以通过病种费用偏差指标等专题预警，快速识别不合理诊疗行为，又或利用大数据特征实现对组别高套等违规性的提示。
 
　　而此次内蒙古提出的“按月预付、月预结算”，更可能缩短监管部门的反馈时间，及时对医疗机构不合理诊疗行为进行纠正。事实上，在其具体的工作方案中，也要求各统筹地区细化监控指标，将重复住院率、病种费用增长率、疾病编码准确率、大型设备阳性率、“三大目录”外费用比例、合理用药情况、转诊率等，纳入费用控制和质量监管。
 
　　 “内部人竞争机制”或重构市场格局
 
　　其实DIP对于医疗机构及企业院内市场团队而言，最关键的地方，其实是导入了“内部人竞争机制”。
 
　　由于试点地区医保部门预算管理从对单个医疗机构的总额控制改变为对区域内不同类型医疗服务的预算分配，在对历史数据进行分析的基础上，更具科学性且减少医疗机构异议。由于年底会根据各医疗机构所提供服务的总点数以及地区医保基金支出预算指标，得出每个点的实际价值，按照各医疗机构实际点数付费。在相当程度上实现，鼓励各医院间竞争，激励医院加强自我管理的效果。
 
　　同时探索将各医院基本医疗保险指标与同级别医院管理指标平均水平对比，促进地区医疗服务透明化，避免高套编码、冲点数等不合理行为。
 
　　因此DIP改革的落地，可能推动自发形成科学合理的分级诊疗模式。中国社科院经济研究所副所长公共政策研究中心主任朱恒鹏就曾撰文分析指出，医疗机构之间可以根据自身的特长、比较优势、专科发展方向，自发形成分工协作的格局。由于各级别、各类型医院可以找到适合自身的病种服务，进而形成标准的分级诊疗模式：三级医院专注疑难杂症、危急重症，专科医院关注专科病种，而基层医疗机构则主要负责常见病、多发病的诊疗。
 
　　对于医药产业而言，DIP改革的落地，叠加药品集中采购，让医药企业院内营销开展更加艰难。这也倒逼更多的医药企业把目光转向院外市场，线上线下院外零售渠道有望成为药企战略转型新焦点。

（来源：医药经济报）