按病种分值付费试点城市出炉

近日，国家医保局发布《关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点城市名单的通知》，27个省（直辖市）71个城市纳入总额预算和按病种分值付费（以下简称DIP）试点。

10月19日，国家医保局发布《关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》。

根据通知，在总额预算和按病种分值付费的医保支付方式下，合理确定统筹地区医保总额预算指标，不再细化明确各医疗机构的总额控制指标，而是把项目、病种、床日等付费单元转换为一定点数，年底根据各医疗机构所提供服务的总点数以及地区医保基金支出预算指标，得出每个点的实际价值，按照各医疗机构实际点数付费。

试点城市按照本地区前3年数据进行全样本数据病例平均医疗费用测算，确定核心病种的分值。对于综合病种、异常高值的病例，可通过病例单议、专家评审等方式确定病种分值。对于异常低值的病例，按实际费用确定病种分值。确定精神类、康复类及安宁疗护等住院时间较长的病例使用床日付费。

探索将门诊按人头、按项目，紧密型医共体总额付费转化为点数，并与住院服务点数形成可比关系，实现全区域点数法总额预算。

有专家撰文指出，单病种付费的DRG是初级阶段、按病种分值付费（DIP）是中级阶段、DRG-PPS是高级阶段，它们分别是DRG付费的三种形态，DRG付费改革不是只有一种路径选择。

中国社会科学院经济研究所副所长朱恒鹏日前也撰文表示，在现实操作方面，DIP分值付费比按诊断相关组付费方式（DRGs）更适合国情。

“DRGs在逻辑上要求医院之间采取标准化的诊疗路径。然而，现实情况是，在我国，一个地级市内的不同医院，甚至同科室不同医生之间所采取的诊疗路径都可能有差异，这无疑加大了DRGs在中国落地的难度。相比之下，DIP采取按病种付费的方式，病种划分更加容易，同一病种在不同地方可以有不同的诊疗路径，但不影响该病种的相对分值。因此，无论是对于医院、医生或是医保部门，要实现DIP分值付费的技术难度和约束都更小，可操作性更强，是一种更务实的选择”。

按病种分值付费将倒逼医院加强成本控制

根据方案安排，确定试点城市后，2020年10-11月，各试点城市报送历史数据，由国家医保局统一组织使用试点城市数据形成本地化的病种分组；2020年12月，各试点城市使用实时数据和本地化的分组方案实行预分组，做好付费技术准备工作；自2021年3月起，根据试点地区技术准备和配套政策制订情况，具备条件的地区备案后可以先行启动实际付费；2021年年底前，全部试点地区进入实际付费阶段。

DIP付费，对医院最大的冲击不在于付费，更在于各家医疗机构的竞争。DIP付费设计最重要的机理就是鼓励内部人竞争与约束控制，一家医院做的好，DIP付费获得医保支付额度多，意味着其他医院获得医保支付额度就要少，获得少的医院需要加强自我管理，向好的医疗机构看齐，同时也会监督不规范的医院，起到内部控制约束作用。

在DIP支付方式之下，医院的收入遇到天花板，医院如何获得较好的收益，成本控制面临较大的挑战，如何在保证医疗质量的前提下，面对病种收入的总控，控制减低病种成本，对各家医院挑战大增，成本控制不好有可能亏损严重。

在区域有总额预算的情况下，同一区域下的医疗机构根据提供服务的数量和质量竞争医保支付额度，在这一情况下，一定会倒逼医院加强成本管理和提高服务诊疗水平，以吸引更多的患者就医。在这一动机下，医院的滥用药、大处方行为将受到制约，医院也将更倾向于以药品的临床诊疗效果与性价比来判断是否使用一个药品，而不是传统的带金销售情况和回扣点数。

多种医保支付方式改革探索试点中

2020年2月25日，中共中央国务院发布《关于深化医疗保障制度改革的意见》明确提出，持续推进医保支付方式改革。

“完善医保基金总额预算办法，健全医疗保障经办机构与医疗机构之间协商谈判机制，促进医疗机构集体协商，科学制定总额预算，与医疗质量、协议履行绩效考核结果相挂钩。大力推进大数据应用，推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，推广按疾病诊断相关分组付费，医疗康复、慢性精神疾病等长期住院按床日付费，门诊特殊慢性病按人头付费”。

通知指出，国家医保局预计用1-2年的时间，将统筹地区医保总额预算与点数法相结合，实现住院以按病种分值付费为主的多元复合支付方式。逐步建立以病种为基本单元，以结果为导向的医疗服务付费体系，完善医保与医疗机构的沟通谈判机制。

早在2017年，国办发〔2017〕55号文件《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》就提出，有条件的地区可积极探索将点数法与预算总额管理、按病种付费等相结合，逐步使用区域（或一定范围内）医保基金总额控制代替具体医疗机构总额控制。

2019年，国家医保局、财政部、国家卫生健康委和国家中医药局联合印发的《关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》，确定了30个城市作为试点城市。

“北京市、天津市、河北省邯郸市、山西省临汾市、内蒙古自治区乌海市、辽宁省沈阳市、吉林省吉林市、黑龙江省哈尔滨市、上海市、江苏省无锡市、浙江省金华市、安徽省合肥市、福建省南平市、江西省上饶市、山东省青岛市、河南省安阳市、湖北省武汉市、湖南省湘潭市、广东省佛山市、广西壮族自治区梧州市、海南省儋州市、重庆市、四川省攀枝花市、贵州省六盘水市、云南省昆明市、陕西省西安市、甘肃省庆阳市、青海省西宁市。新疆维吾尔自治区和新疆生产建设兵团均指定乌鲁木齐市为试点城市”。

据赛柏蓝此前了解，根据DRG付费国家试点工作“三步走”的步骤安排：2019年是DRG顶层设计阶段，2020年是模拟运行阶段，2021年是实际付费阶段。意味着，明年医保支付方式改革就将进入实际付费阶段。

多方观点指出，实行DRG能有效规范诊疗服务行为——破除以药养医、过度医疗行为，强化对药品和耗材的使用管理。在这一支付方式之下，是基于价值医疗，向价值买单，传统的“以药补医、以材补医、以检补医”时代一去不复返。

无论管是DRG，还是DIP，在多元的医保支付方式改革之下，都将倒逼医院、医生走向价值医疗，告别以药补医。

（来源：赛柏蓝）