第三批国家药品集采帷幕初落，总结一个细节特征：第三批国家药品集采政策转弯半径小，没有添加很多政策新意，主要是继续依靠“招采合一、量价挂钩”原则，依靠参与的药企捧场。集采中选结果及药价下降水平明确后，行业也有大量评论，我们辩证地看待这些评论，希望通过本文对带量采购深入推进将引起的生态变化做些探讨。

01 带量采购在扩基础阶段

到第三批国家药品集采，纳入的品种、剂型数量保持递增，且药企竞争后的降价幅度稳中有升。我们看到，为了以药品集中采购和使用为突破口进一步深化医药卫生体制改革，第三批国家药品集采仍然强调打造基础层，继续丰富基础层的品种、内涵，保证相关药品具有较高、更高的药物经济学评价。

预见未来，一方面，纳入后续带量采购的药品在引导降价幅度方面，可能出现一定灵活性，兼顾效率性、可持续性；一方面，纳入后续带量采购的药品将尤其注重品种、剂型扩面，目的是逐步全部覆盖刚需药、医保药、处方药、常用药。

在这个持续过程里，不可避免暴露出一些药品产能供应上的过剩，甚至相当一部分落选药企、产品也无法效率地、合理地在院外市场找到足够的销售机会。要么在带量采购报价中继续竞争，甚至继续出现超低价，要么在企业的洗牌中淘汰出局，这是药品价格改革的阵痛，是不能通过政策照顾解决的问题。

02 带量采购亟待建立目录

伴随新医改深入进行，我们建议关注三医联动领域内出现三个新药品目录的可行性、必要性。

一是《基本医疗保险用药管理暂行办法》规制下的药品目录；

二是带量采购逐步形成的、在采购执行周期内的药品目录；

三是带量采购涉及的医保范围外药品目录、非处方药品目录。

特别是对历次带量采购直接包括的医保范围内药品、医保范围外药品、非处方药，建立目录管理有利于综合发挥税收、财政、金融、医保等部门对中选药企、产品的支持引导作用。

类比新冠疫情防控中一些相关政策的提法，我们觉得在带量采购领域也适用。

比如：“先救治、后收费”。带量采购中选药企、产品竞争报出实惠价、超低价，确实保证了人民群众先用药、用好药，而企业、产品的合理利润及长期利益也同时被提上重视议程。企业、产品即便暂时不向战略购买者、具体患者直接收合理费用，总归需在未来从产品市场、金融市场收回效益。

比如：“两个确保”。带量采购中选药企、产品需要被确保及时回款，被确保充分进入临床。

03 带量采购与大健康衔接

一是将重特大疾病的用药贵、用药难问题逐步化解。包括罕见病用药，比如本批国家药品集采纳入了治疗肺动脉高压的特效药。这为慈善捐赠力量参与重特大疾病、罕见病的多层次医疗保障体系找到了效率解决方案，也为药企、产品的研发、销售开辟了新的战略购买现场。

二是将多发慢性病的用药贵、用药难问题快速解决。比如历次带量采购已纳入高血压、糖尿病治疗领域诸多较先进的一线用药。这为药品、产品销售找准了长期服药、用户黏性好的用药场景，鼓励细分适应症上的头部企业、药品坚持维持较好的市场份额和进一步升级换代。

“2019年11月29日，国务院深化医改领导小组印发的《关于以药品集中采购和使用为突破口进一步深化医药卫生体制改革若干政策措施的通知》要求”加快形成以大型骨干企业为主体、中小型企业为补充的药品生产、流通格局”。带量采购进入了常态化并沿着“应采尽采”的方向全面铺开，患者的负担得以大幅减轻，医药行业的集中度也随之大幅提高，一批具有国际竞争力的大型企业集团有望诞生。”

三是将围绕各病种适用药勾画清晰的药品选择蓝图。这些药品覆盖预防、保健、治疗、康复等环节，影响到医保与非医保目录药品的效率比较，催生出患者健康管理、就医用药选择等方面的新秩序，削弱了医疗、医药信息不对称导致的患者就医用药费用居高不下的被动性。

四是更加促进分级诊疗及医保资源向基层单位倾斜。一方面，我们要吸收基层医疗卫生机构配备一定比例基药的宝贵经验，重视实践中遇到的问题及解决；一方面，我们预判越是基层单位，越需要用好医保资金结余留用政策，越需要利用带量采购药品吸引群众去合理用药。

04 带量采购协同医改进程

关于处方外流，有两点新观察。

一是带量采购仿制药有的既是处方药又是非处方药，零售药店自愿在集采中报量，就可同时享受集采降价优惠。比如第三批药品国家集采中的西地那非，在医保范围内、在需要医生处方权时，对应的适应症是肺动脉高压治疗。

二是带量采购药品配送权利及市场份额的争夺，显现出医药产业链中游的秩序变化。通过上海地区的情形可以发现，上药、国药在该区域带量采购药品配送拔得头筹，医药商业变天或比医药工业剧烈。

“在国务院发布的2020年下半年医改重点任务中，“由医保经办机构直接与药品生产或流通企业结算药品货款”被纳入其中，在解决货款拖欠顽疾的同时，“一票制”实施已经成为可能。物流巨头作为“搅局者”不仅将促进传统医药流通巨头提高时效性、降低配送费用，还将促进相关企业加速转型，理顺流通领域秩序，进而促进整个行业净化升级。”

关于医院合理用药和院外市场价格。

一方面，即便医院和院外市场同时参加带量采购，院外市场可以、必须有药品价格加成，院外市场价格偏贵一些。尤其在院外市场还没有普遍参与带量采购时，相同疗效、安全性的药品，院外市场价格可能仍然较高。

一方面，医院买药的综合成本还包括医疗服务费用、合理用药程度的影响以及就医时间成本。如果能把这些因素折算成价格比较的话，医院和院外市场哪边更受青睐，在不同人群、不同疾病有不同结论。

关于医疗服务价格改革和健康管理。在带量采购降低药品价格的同时，基于腾笼换鸟的新医改基本理念，在医保结余留用政策、医疗服务价格改革的共同作用下，医疗服务名义下的总收费在一定时期中将保持实际的增长幅度，这既有利于公立医院经营发展，也有利于民营医院同期竞争获得较高回报。

于是，引出一个患者关心的问题：假如医院的医疗服务明码标价太贵的话，就需要大力发展社区医疗。中国特色的医疗健康产业，不论医改、药改，必然要求控制社会卫生总费用。

（来源：E药经理人）