国家医保局正式发文，大批品种将无缘医保

1、大批品种将无缘医保

7月31日深夜，国家医保局正式发布《基本医疗保险用药管理暂行办法》（以下简称《办法》）。

《办法》对国家医保目录的制定和调整作出的明确规定，明确建立完善动态调整机制，原则上国家医保目录每年调整一次。

其中，哪些品种将被调出或不再纳入医保目录，值得药企重点关注。

根据《办法》第八条规定，主要起滋补作用的药品、保健药品等8大类别的药品不纳入医保目录：

《办法》第九条规定，有以下情况的药品，直接调出医保目录：

《办法》第十条规定，符合以下情况的，可以调出医保目录：

此外，《办法》第三十六条明确规定，原则上《药品目录》不再新增OTC药品。

从医保目录制定的要求来看，随着医保目录的动态调整，将有大批品种被调出医保目录。同时，一些目录外的想挤进医保目录的品种，也将从此与医保目录无缘。

2、被调出医保的品种，还有机会

医保目录的调整影响着整个医药市场。无论是国家医保目录的动态调整，还是地方医保目录为期三年的逐步清理，对很多原来在医保渠道到的品种都将面临很大冲击。

此外，国家集采也对医药行业产生了一定的冲击，那些医院市场受影响，或者无法进入院内市场的药企，需要更多关注院外渠道。

有药企人士告诉赛柏蓝，公司目前对地方增补已经提前制定好应对策略。一是争取在清理出地方医保目录之前能够进入国家常规医保目录或者国家医保谈判，二是走自费渠道，并尝试开拓新的报销渠道。目前公司已经在调整相关市场战略，做好准备应对医保调整和国家集采对其带来的市场冲击。

那么，对于未能进入医保报销渠道或者未能进入院内市场的品种而言，药企如何把院外市场承接起来？如何触达对其产品有需求的患者？

众所周知，未来的医药体系离不开互联网，只有“医、药、险”三方交互起来，才能真正打通商业模式，改变现有药企销售的整个形态，实现多方互利共赢。药企与商业保险、健康管理、医药电商以及互联网医院等互相合作，都是非常值得探索的方向。

以妙健康为例，针对药企与商业保险的结合落地就有两个服务方案：

第一个是依托于妙健康的健康管理能力，以数据为抓手，整合医药、保险资源，打造“药品+服务+保险”的一体化产品解决方案。协助药企对接保险公司订制个性化的保险产品，然后通过健康管理服务将二者紧密连接起来，打造以患者为中心的整体服务解决方案；

第二个是围绕院内处方流转需求，基于集团的健康管理、互联网医院、医药电商平台及保险等资源和能力，为药企提供技术、服务、资质及资源的全方位能力输出，打造一个集医生、患者、服务和保险一体化的综合服务平台。

无论药企与保险通过哪种形式结合，都有望打通一个全新的营销渠道，促进产品销售，最终为消费者创造出更多价值。

可以预期，未来商业保险与医药行业的联系将会更加紧密，双方会碰撞出更多创新服务模式，一同开辟出更多的增量市场。

3、哪些品种，更有市场机会？

2019年11月12日，中国银保监会在官网公布新修订的《健康保险管理办法》。新规中的“鼓励新产品适应新需求”“支持健康管理相结合”，让“带病投保”成为可能。

世界卫生组织数据显示，我国有15%的人群是处于健康状态，15%属于疾病人群，70%处于亚健康状态。因此，可以这么理解，此前各家商业健康保险，争夺的市场仅仅聚焦在这15%的健康人群上，剩余的85%的市场其实蕴藏着更大的保险需求和市场潜力。

据动脉网整理，此前已有不少保险企业率先探索带病保险，涉及的疾病领域包括糖尿病、骨质疏松、丙肝、慢性肾病、肺癌、乳腺癌等。

　

　（图片来源：动脉网）

相关人士表示，在带病保险下，将能够提高患者的依从性，让药物的使用更科学合理，同时获得更好的治疗效果。例如，泰康在线推出的特定呼吸系统疾病住院津贴保险，就明确规定了“必须持续服用指南推荐的双联抗血小板药物治疗12个月”的患者才可以参保本项计划。

哪些药更有机会纳入带病保险呢？

妙健康CEO孔飞告诉赛柏蓝，一般来说，特药、慢性病用药会与商业保险的关系更紧密，目前，市面已经出现了一些特药险相关的产品与服务，但慢病用药的保险还不多。对于患者有用药需求，但不在医保范围内的药，都可以考虑商业保险范围内。但他也表示，具体到某一病种来看，必须要有基础数据的支撑，才能有效控制风险，为药企、保险产生价值。

4、万亿市场，未来可期

近日，国务院办公厅发布《关于印发深化医药卫生体制改革2020年下半年重点工作任务的通知》。

其中提到，加快发展商业健康保险。鼓励商业保险机构提供包括医疗、疾病、康复、照护、生育等多重保障的综合性健康保险产品和服务。积极引入社会力量参与医疗保障经办服务。

作为保险构成的重要部分，商业健康保险越来越重要。近年来，商业健康保险频繁被写入国家重要文件。

随着国家出台一系列政策支持商业健康保险，未来，商业健康保险将乘着政策的东风，快速健康发展。

赛柏蓝梳理中国银保监会披露的数据发现，在2019年的7066亿元的原保费收入中，疾病险和医疗险占据了绝大部分的份额，合计占比达到99%。据银保监会统计数据显示，2020年一季度，我国健康险业务实现原保费收入2641亿元，同比增长21.6%。按此数据预测，健康险市场有望在2020年达到万亿规模。

　　

（数据来源：中国银保监会）

（来源：赛柏蓝）