6月18日，国家医保局下发了《医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)细分组方案(1.0版)》(以下简称《CHS-DRG细分组方案》)，并要求各试点城市参考CHS-DRG细分组的分组结果、合并症并发症/严重合并症并发症表、分组规则、命名格式等，制定本地的DRG细分组方案，并在8月31日前向DRG付费国家试点技术指导组提交评估报告。业内认为，《CHS-DRG细分组方案》的出炉，无疑让所有DRG模拟运行的试点城市有据可依，这将彻底改变医疗机构的营收模式、医生的用药习惯，也意味着长期以来靠药品高定价、渠道空间大拉动销售的传统营销方式走到尽头。从短期来看，一批生产治疗性用药的国内药企将迎来良好的发展时机；从长期而言，产品质量优异且成本优势明显，资金雄厚且研发能力强的企业，终将在市场角逐中胜出。
DRG试点存在三大阻力
2019年6月5日，国家医保局、财政部、国家卫生健康委、国家中医药管理局发布《关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》要求，各试点城市及所在省份要在国家DRG付费试点工作组的统一领导下，按照“顶层设计、模拟测试、实际付费”三步走的思路，确保完成各阶段的工作任务，确保2020年模拟运行，2021年启动实际付费。
据了解，此次发布的《CHS-DRG细分组方案》是对《国家医疗保障DRG（CHS-DRG）分组方案》376组核心DRG（ADRG）的进一步细化，是DRG付费的基本单元，共618组。从中不难看出，DRG改革已逐步从第一步（顶层设计）过渡到第二步（模拟测试），并为第三步（实际付费）的实现打下了良好的基础。DRG付费国家试点将对我国医药产业价值链的各个环节产生深远影响。
事实上，关于DRG付费改革，早在2017年国务院办公厅就发布了《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，提出要全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，并开始DRG付费试点。一直到现在，这项试点工作才算有了实质性的进展。
究其进展较慢的原因，陕西省山阳县卫生健康局副局长徐毓才分析认为，主要是其间存在一些困难和阻力，最核心的有三个方面：一是医院管理的职业化、专业化，即医院去行政化、医生去编制化，如果这两个问题解决不了，DRG付费试点也就比较难实施；二是地方医保部门能力跟不上，而且与国家医保局的要求相差甚远，主导者能力不济，医保支付制度改革显然难以落实；三是医务人员观念、意识还存在差距。现在这些问题并没有完全消除。
医院市场格局即将转变
据悉，此次国家医保局公布的《CHS-DRG细分组方案》，是根据国家医疗保障信息业务编码标准的更新对核心疾病诊断相关分组方案进行了微调后制订，依照“临床过程相似性”和“资源消耗相似性”的分组原则进行核心疾病诊断相关组（ADRG）分组，分别设立167个外科手术操作组、22个非手术室操作组及187个内科诊断组、总共376个核心疾病诊断相关组，可覆盖所有危急重短期（60天以内）住院病例。国家医保局还要求各试点城市应在8月31日前向DRG付费国家试点技术指导组提交评估报告，经审核同意后方可开展模拟运行阶段的工作。可以预见，到今年底，30个试点城市的医疗机构或将全面进入DRG模拟运行阶段。业内普遍认为，在推行DRG之后，所有医疗机构依据全新的考核，将提高医疗服务价格，降低药品、耗材的收入占比，实现提升医疗服务质量的目的。
徐毓才也就此指出，随着DRG付费试点的落地实施，医院的经营方式和医生的用药习惯肯定会发生颠覆性转变。DRG付费的核心是只选对的不选贵的。而传统的支付方式是医疗机构和医生“卖”服务，医保负责支付。尽管医保尽力想办法省钱，加大飞行检查力度，实施“合理检查、合理用药、合理收费”等“三合理”甚至“四合理”检查，但仍然难以改变医院的经营方式、医生的用药习惯。但如果实施了DRG付费制度，一切都将发生根本性改变。
不过，DRG付费制度对于县域等级的中小型医院而言，无疑是一个巨大的挑战。有分析人士指出，住院天数会被DRG严格控制，导致医疗机构空床率有所提升，这对于原本客流量不足的县域医院来说，会直接影响其营业收入。
DRG付费制度不仅仅影响医院，对药企也会产生很大的影响，其中最大的影响是：让药企从单个产品销售，向一组产品销售转变。这也就意味着药企不仅需要药品单一的销售数据，更要了解相关治疗领域所有产品的特性，是否可以与自身产品组合销售的可能。因此，长期以来靠高定价、渠道空间大拉动销售的传统营销方式将走到尽头。更为关键的是，当药品生产企业与医疗机构的销售空间被压缩之后，未来将有大批的代理商面临淘汰。有分析人士指出，目前试点的30个城市基本都是一线重点市场，因此药企一定要转变销售思路，加紧战略布局。
此外，DRG付费制度也将通过改变医疗机构的用药行为、降低不合理用药比例等，促进药企提升产品价值。“医生用药习惯的改变对药企影响巨大。首先是药品的总体销量将会减少，其次是过去不够规范的用药将大幅度减少。面对这一巨大改变，药企首先要搞懂政策，其次要适应形势，再就是要找到自己的路。”徐毓才建议说，DRG付费核心在于合理用药，政策落地越坚决、越准确，越可以给出各方清晰的思路。
那么，DRG付费制度对于哪些企业、哪些品种会是利好呢？显然，价廉物美的药品、治疗效果最好的药品将会从中受益。至于那些疗效不可靠，价格还很贵的药品，很可能成为第一批被淘汰的对象。
从短期来看，一批生产治疗性用药的国内药企将迎来良好的发展时机；从长期而言，产品质量优异且成本优势明显，资金雄厚且研发能力强的企业，终将在市场角逐中胜出。
三方共赢难实现
长期以来，医保部门对医院医疗行为缺乏有效的监管，“重复检查”、“过度消费”和“乱收费”的监管难度和成本非常高，以及公立医院垄断和利益的驱动，使得医保资金的浪费现象非常严重。而且，随着我国老龄化时代的到来，医保资金的短期收支平衡和长期收支平衡难以保持。
鉴于此，国家医保局提出引进DRG这一管理工具，开始进行DRG支付方式改革，以替代目前使用的按项目付费，希望能够使医、保、患三方达成共识，各自利益最大化，从而实现“以患者为中心”、“提高医保基金使用效率”的目的，并使医保管理部门和医疗机构实现医保购买谈判、财务收支平衡，调动广大医务人员的积极性，优化临床路径、规范诊疗行为，提高服务效率，促进医疗卫生事业可持续发展。那么，DRG支付方式改革最终能否达到医、保、患三方共赢的目的？甚至做到医、保、患、药“四方共赢”？
徐毓才对此并不乐观。他分析说，推行“按病种付费”、“DRG付费模式”，最终是希望医、保、患三方形成共同的目标，实现共赢。这一点初心是纯真的，理论上讲没有问题，但能不能最终达成目标，实际上还存在很大的不确定性。因为，推进DRG付费还有很多问题，如医疗机构不适应、医务人员不适应、患者不适应，甚至医保经办部门也不适应。DRG付费是舶来品，在国内推行还需进一步摸索。
至于在改革过程中如何保证药品供应方的利益，其实比较复杂。本来药品供应是市场化行为，如果要按照药品集采这种“计划体制”的思路走下去，应该是死路一条。因为要实施DRG付费制度，首先就是要克服集中采购，当然还包括其他的一些“计划体制”的想法。否则，要做到四方共赢，就是天方夜谭。
（来源：医药观察家报）