12月20日，国家医保局发布通知称，为加快推进按疾病诊断相关分组（DRGs）付费国家试点，探索建立DRGs付费体系，决定组织开展DRGs国家试点申报工作。

 

通知明确，原则上各省可推荐1-2个城市（直辖市以全市为单位）作为国家试点候选城市，并对试点城市提出5点要求。

 

国家医保局要求，各省要积极推动和参与按DRGs付费国家试点工作，建立健全工作机制，指导拟申报国家试点的城市做好调查摸底、数据收集等前期准备和申报工作。

 

12月20日前书面申请与信息汇总表应报送国家医疗保障局医药服务管理司。国家医保局综合评估，确定国家按DRGs付费试点城市，并开展后续工作。

 

DRGs即疾病诊断相关分组，根据患者的病历，将病人按照疾病严重程度、治疗方法的复杂程度以及资源消耗的不同分成若干组，以组为单位分别定价打包支付的一种付费方式。简单来说，就是将某种疾病的诊断、检查、治疗和疗效等综合考虑，定出一个费用标准，它可以更好地控制住院费用，促使供方降低成本，有利于缩短住院天数。公开资料显示，早在20世纪80年代末，按病种付费的概念被引入中国，随后支付方式改革逐渐展开。

 

到目前为止，我国已有2套切实可行的DRGs系统，分别是CN-DRGs系统和C-DRGs系统。

 

CN-DRGs前身为北京版DRG（BJ-DRGs） ，2006年北京市卫生局牵头成立DRG项目组，推进DRG分组标准制定及基础设施完善工作，到2008年底完成BJ-DRGs标准。2014年，原国家卫健委在此基础上，等效建立CN-DRGs分组标准，是当前国内应用时间最长、应用范围最广的分组器版本，据统计，CN-DRGs覆盖全国29个省市近千家医疗机构和16个省市的卫生计生委。

 

C-DRGs为我国自主研发的具有中国特色的DRG（全国按疾病诊断相关分组收付费规范），2010年底由原国家卫计委财务司会同卫生发展研究中心启动了C-DRGs的研制工作，并于2017年初正式浮出水面。在2017年6月的C-DRGs改革试点启动会上进一步确定了福建三明、广东深圳、新疆克拉玛依和福建医科大学附属协和医院、福州市第一医院、厦门市第一医院分别作为试点城市和试点医院，形成了“3+3”试点格局。

 

支付方式改革主要政策

 

2009年

 

《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发[2009]6号）提出，强化医疗保障对医疗服务的监控作用，完善支付制度，积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式，建立激励与惩戒并重的有效约束机制。

 

2011年

 

《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》（人社部[2011]63号）提出，结合基金收支预算管理加强总额控制，探索总额预付。在此基础上，结合门诊统筹的开展探索按人头付费，结合住院门诊大病的保障探索按病种付费。

 

为了响应国家政策，当时全国已有不少地区开始试点按病种付费。如，2011年安徽省新农合对65组重大疾病实施按病种付费；河南省选择30个常见病，在30所医院进行按病种付费试点等。

 

        2012年

 

《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》(国发[2012]11号)提出，改革完善医保支付制度。加大医保支付方式改革力度，结合疾病临床路径实施，在全国范围内积极推行按病种付费、按人头付费、总额预付等，增强医保对医疗行为的激励约束作用。

 

《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见 》（人社部发[2012]70号）提出，推进付费方式改革，要在开展总额控制的同时，积极推进按人头付费、按病种付费等付费方式改革。因地制宜选择与当地医疗保险和卫生管理现状相匹配的付费方式，不断提高医疗保险付费方式的科学性，提高基金绩效和管理效率。

 

2016年

 

《推进医疗服务价格改革的意见》（发改价格[2016]1431号）提出，2016年底，城市公立医院综合改革试点地区实行按病种收费的病种不少于100个。

 

同时，该年我国开始密集出台一系列与医保支付方式改革有关的政策，推动了DRGs研究、探索和试点。

 

2017年

 

《关于推进按病种收费工作的通知》（发改价格[2017]68号）公布了320个病种目录，供各地推进按病种收费时选择。进一步明确规定二级及以上公立医院都要选取一定数量的病种实施按病种收费，城市公立医院综合改革试点地区2017年底前实行按病种收费的病种不少于100个。

 

《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发[2017]55号）对支付方式改革提出了五点内容：一是实行多元复合式医保支付方式；二是重点推行按病种付费；三是开展按疾病诊断相关分组付费试点；四是完善按人头付费、按床日付费等支付方式；五是强化医保对医疗行为的监管。

 

2018年

 

《关于申报按疾病诊断相关分组付费国家试点的通知》（医保办发[2018]23号）指出，为加快推进按疾病诊断相关分组（DRGs）付费国家试点，探索建立DRGs付费体系，医保局决定组织开展DRGs国家试点申报工作。这是继“4+7”带量采购后，又一重大国家级试点工作。

 

“大刀斩肉”的时代来了！

 

DRGs的推进，意味着药品、耗材将成为治疗成本，从而从根本上遏制医院用贵药的习惯，毕竟超出费用标准的全都是医院负担。

 

以下药品首当其冲成为医院“开刀”的对象：

 

辅助用药：辅助药物是大处方的首选药。自辅助用药目录、重点药品监控目录相继公布以来，辅助用药的财路基本上被断了。12月13日，国家卫健委印发《关于做好辅助用药临床应用管理有关工作的通知》，明确要制订全国辅助用药目录，更是把控费决心表现的十分明显。目前辅助用药主要集中在中药注射剂、神经保护剂、免疫增强剂、质子泵抑制剂和营养用药等。

 

没有进入临床路径的药物：临床路径管理相当于疾病的教科书，如果超出范围使用，药品监管部门、患者都会上门“讨说法”。

 

外资药： 药品“质价相符”的问题一直是业内关注的重点。过去媒体曝光医院采购价格高出几十倍的药品的实例并不罕见，靠堵、靠截已经被时代淘汰了，现在，医疗机构从“要我控费”变称“我要控费”，加上仿制药一致性评价的推进，那些高价药怕是更加举步维艰了。

 

小结

 

总体来看，医保基金控费、医院增收驱动都需要DRGs。

 

由于我国全面医保制度，实行的是“低水平、广覆盖、保重点”的原则，筹资水平总体来说还比较低，医保基金的有限性，医保基金总量不足，与民众对健康医疗消费需求与医院对收入驱动的无限性，随着人口老龄化、疾病谱变化三者之间的矛盾日益突出和尖锐，医保基金“串底”风险大增。医保是重大的民生，涉及到社会的和谐稳定，如何用有限性的医保资金，解决大众的医疗看病问题，医保基金要“平衡”，DRGs便成为了医保控费的必然选用。

 

医院作为医疗服务提供方，面对传统的医保后付费制度，医院多开药、多检查等过度医疗刺激医院增收驱动，让医保“头痛”，医保支付改革成DRGs预付费制度，对医院增收具有重大的限制作用，涉及到医院的“钱袋子”，影响到医院的发展可持续性，医院必须认真学习和领会DRGs，想想该如何应对未来基于DRGs进行医疗服务绩效评估指标体系。

 

3月13日，医保局正式组建，其职责定位整合了“医疗服务价格管理”、“药品耗材招标采购”、“医保管理”三大方面。由此，医保局将成为市场上的最大支付方。医保局紧握钱袋“一手管出、一手管进”，为控制日益上涨的医疗费用支出、平衡医保基金收支，带量采购、DRGs等必将逐步全国推行。医院作为我国卫生体系的核心，它的有效运营必然影响着我国卫生健康事业的良性发展。“4+7”带量采购影响着药品的“进”，而DRGs则影响着药品的“出”，在“进”、“出”这两大环节都被国家牢牢“拴住”的基础上，医院必须未雨绸缪，也必然促进医院绩效迭代升级。

 

（来源：医药地理）